Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS Đỗ Văn Bửu Đan

1. Những tiêu chuẩn nào thường được sử dụng nhất để chẩn đoán phì đại thất trái?

• Sóng R ở V5-V6 + sóng S ở V1-V2 > 35mm
• Sóng R ở DI + sóng S ở DIII > 25mm

2. Những tiêu chuẩn nào thường được sử dụng nhất để chẩn đoán phì đại thất phải?

• Sóng R ở V1 ≥ 7mm
• Tỉ lệ R/S ở V1 >1

3. Những tiêu chuẩn nào được dùng để chẩn đoán lớn nhĩ trái?

• Độ rộng sóng P > 0.12 giây (3 ô nhỏ) ở các chuyển đạo phía dưới, thường là sóng P hai đỉnh
• Phần cuối của sóng P ở chuyển đạo P1 rộng ≥ 0.04 giây (1 ô nhỏ) và sâu ≥ 1 mm (1 ô nhỏ)

4. Dấu hiệu điện tâm đồ nào gợi ý lớn nhĩ phải?

• Chiều cao sóng P ở các chuyển đạo phía dưới (II, III, aVF) ≥ 2.5 – 3 mm (2.5 – 3 ô nhỏ) (Hình 3-1)

Hình 3-1. Lớn nhĩ phải. Sóng P cao ở các chuyển đạo phía dưới (II, III, và aVF) trên 2.5 – 3 mm.

5. Tần số bình thường của nhịp bộ nối là bao nhiêu?

Tần số bình thường là 40 – 60 lần/phút. Nhịp từ 61 – 99 lần/phút được gọi là nhịp bộ nối gia tốc, và nhịp từ 100 lần/phút trở lên được gọi là nhịp nhanh bộ nối.

6. Làm thế nào ta có thể phân biệt nhịp thoát bộ nối với nhịp thoát thất ở một bệnh nhân bị bloc nhĩ thất hoàn toàn?

Nhịp thoát bộ nối thường có tần số từ 40 – 60 lần/phút và thường có phức bộ QRS hẹp (trừ khi bệnh nhân có bloc nhánh từ trước), trong khí đó nhịp thoát thất sẽ thường xảy ra với tần số 30 – 40 lần/phút và sẽ có phức bộ rộng.

7. Mô tả 3 độ của bloc nhĩ thất

• Bloc nhĩ thất độ I: khoảng PR có thời gian cố định trên 0.20 giây.
• Bloc nhĩ thất độ II: Trong Mobitz kiểu I (Wenkebach), khoảng PR tăng dần cho đến khi có một sóng P không dẫn (Hình 3-2). Chu kỳ được thiết lập lại và bắt đầu lại. Bloc nhĩ thất độ II Mobitz kiểu I đôi khi là do tăng trương lực giao cảm và thường là một dấu hiệu tương đối lành tính. Trong Mobitz kiểu II, khoảng PR cố định và thỉnh thoảng có một sóng P không dẫn. Bloc nhĩ thất độ II Mobitz kiểu II thường là biểu hiện của bệnh lý cấu trúc của nút nhĩ thất hoặc hệ thống His-Purkinje và là một chỉ định đặt máy tạo nhịp.
• Bloc nhĩ thất độ III: Tất cả sóng P đều không dẫn, và có nhịp thoát bộ nối hoặc nhịp thoát thất. Để gọi một nhịp tim là bloc nhĩ thất độ III hay bloc nhĩ thất hoàn toàn, tần số nhĩ (dựa vào sóng P) phải nhanh hơn tần số thoát thất (phức bộ QRS). Bloc nhĩ thất độ III hầu như luôn là chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Hình 3-2. Chu kỳ Wenkebach (Bloc nhĩ thất độ II Mobitz kiểu I). Khoảng PR dài dần ra cho đến khi có một sóng P không dẫn.

8. Những nguyên nhân của ST chênh lên?

• Nhồi máu cơ tim cấp do tắc nghẽn động mạch vành do huyết khối
• Đau thắt ngực Prinzmetal (đau thắt ngực biến thái), trong đó có sự co thắt động mạch vành
• Nhồi máu cơ tim do cocaine gây ra, trong đó có sự co thắt động mạch vành, có hay không có tắc nghẽn động mạch vành do huyết khối
• Viêm màng ngoài tim, trong đó thường có ST chênh lên lan tỏa
• Phình thất trái
• Bloc nhánh trái
• Phì đại thất trái có bất thường tái cực
• Điểm J chênh lên, một tình trạng thường thấy ở những bệnh nhân trẻ gốc Mỹ-Phi nhưng cũng có thể thấy ở bất kỳ bệnh nhân nào, được nghĩ là do “tái cực sớm”
• Tăng kali máu nặng

9. Những dấu hiệu điện tâm đồ của tăng kali máu?

Đầu tiên có thể thấy sóng T cao nhọn (Hình 3-3). Khi tình trạng tăng kali máu trở nên nặng hơn, có thể mất sóng P, QRS dãn rộng và ST chênh lên. Dấu hiệu trước khi ngưng tim là dao động hình sin trên điện tâm đồ (Hình 3-4).

 

Hình 3-3. Tăng kali máu. Sóng T cao nhọn có thể thấy ở nhiều chuyển đạo trước ngực.
(Trích từ Levine GN, Podrid PJ: The ECG workbook: a review and discussion of ECG findings and abnormalities, New York, Futura Publishing Company, 1995. p. 405)

 

Hình 3-4. Tăng kali máu nặng. Đường biểu diễn nhịp tim cho thấy dạng sóng hình sin trước khi ngưng tim trong những trường hợp tăng kali máu nặng.
(Trích từ  Levine GN, Podrid PJ: The ECG workbook: a review and discussion of ECG findings and abnormalities, New York, Futura Publishing Company, 1995. p. 503)

10. Những dấu hiệu điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim?

Một số tác giả tin rằng những dấu hiệu đầu tiên là đoạn PR chênh xuống do bất thường tái cực tâm nhĩ. Hiện tượng này có thể rất thoáng qua và thường không thấy vào thời điểm bệnh nhân đến khám bệnh. Cùng lúc hoặc ngay sau khi có PR chênh xuống là sự chênh lên lan tỏa của đoạn ST (xem ví dụ ECG trong chương 53 phần viêm màng ngoài tim). Vào giai đoạn sau, sóng T đảo ngược trên nhiều chuyển đạo có thể xảy ra.

11. Điện luân chuyển là gì?

Khi có tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn, quả tim có thể “đong đưa” trong khối dịch màng ngoài tim lớn, đưa đến sự thay đổi biên độ phức bộ QRS (Hình 3-5).

Hình 3-5. Điện luân chuyển ở một bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn. Chú ý thay đổi biên độ phức bộ QRS.
(Từ Manning WJ: Pericardial disease. In Goldman L: Cecil medicine, ed 23, Philadelphia, Saunders, 2008)

12. Những dấu hiệu ECG chính trong tăng calci máu và giảm calci máu?

Khi tăng calci máu khoảng QT ngắn lại. Khi hạ calci máu, khoảng QT kéo dài do hậu quả của việc tái cực trễ (Hình 3-6).

   

Hình 3-6. Những dấu hiện ECG của tăng calci máu và hạ calci máu. Khi tăng calci máu khoảng QT ngắn lại. Khi hạ calci máu, khoảng QT kéo dài do hậu quả của việc tái cực trễ
(Từ Park MK, Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, ed 4, Philadelphia, Mosby, 2006)

13. Những dấu hiệu ECG có thể thấy trong thuyên tắc phổi?

• Nhịp nhanh xoang (dấu hiệu ECG thông thường nhất)
• Lớn nhĩ phải (P phế) – sóng P cao ở các chuyển đạo phía dưới
• Trục lệch phải
• Sóng T đảo ở chuyển đạo V1-V2
• Bloc nhánh phải không hoàn toàn
• Dạng S1Q3T3 – sóng S ở DI, sóng Q ở DIII, và sóng T đảo ở DIII. Mặc dù chỉ thỉnh thoảng thấy hình ảnh này trong thuyên tắc phổi, nó rất gợi ý thuyên tắc phổi xảy ra.

14. Xoắn đỉnh là gì?

Xoắn đỉnh là một loại loạn nhịp thất xảy ra trong bệnh cảnh QT dài, thường là khi sử dụng thuốc làm kéo dài khoảng QT. Nó có thể xảy ra trong bệnh cảnh hội chứng QT dài và trong những tình trạng khác. Theo y văn, danh từ này được Dessertenne dùng để mô tả loại loạn nhịp mà trong đó trục QRS xoắn quanh đường đẳng điện (Hình 3-7). Đó thường là một loại nhịp không ổn định về mặt huyết động, có thể xấu đi và đưa đến suy sụp huyết động.

Hình 3-7. Xoắn đỉnh, trong đó trục QRS dường như xoay quanh đường đẳng điện
(Từ Olgin JE, Zipes DP: Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, Saunders, 2008.)

15. Sóng T não là gì?

Sóng T não là những sóng T đảo và cực kì sâu, thấy rõ nhất ở những chuyển đạo trước tim, xảy ra trong những bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương, chủ yếu là trong xuất huyết dưới màng nhện và xuất huyết trong não. Người ta tin rằng chúng là do hiện tượng tái cực bất thường và kéo dài của thất trái, được xem là hậu quả của sự mất cân bằng tự động tính. Không được nhầm chúng với bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển (Hình 3-8).

Hình 3-8. Sóng T não. Các sóng T đảo và cực kỳ sâu gặp trong bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt là xuất huyết dưới màng nhện và xuất huyết trong não.
(In lại với sự cho phép của Levine GN, Podrid PJ: The ECG workbook: a review and discussion of ECG findings and abnormalities, New York, Futura Publishing Company, 1995. p. 437)

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1.  ECG Library: http://www.ecglibrary.com/ecghome.html
2. ECG Tutorial: http://www.uptodate.com
3. Electrocardiogram Rhythm Tutor: http://www.coldbacon.com/mdtruth/more/ekg.html
4. Electrocardiography: An On-Line Tutorial: http://www.drsegal.com/medstud/ecg/
5. Dublin D: Rapid interpretation of EKGs, Tampa, Fla, 2000, Cover Publishing.
6. Levine GN: Diagnosing (and treating) arrhythmias made easy, St. Louis, 1998, Quality Medical Publishers.
7. Levine GN, Podrid PJ: The ECG workbook, Armonk, NY, 1995, Futura Publishing.
8. Mason JW, Hancock EW, Gettes LS: Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II: electrocardiography diagnostic statement list, a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology, J Am Coll Cardiol 49(10):1128-1135, 2007.
9. Wagner GS: Marriot’s practical electrocardiography, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkins.