Jose L. Baez-Escudero, MD and Miguel Valderrábano, MD

Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình Sơn

1. Các thành phần của máy tạo nhịp tim?

Máy tạo nhịp bao gồm bộ phận tạo nhịp và các dây điện cực được đặt vào tâm nhĩ hoặc tâm thất. Máy tạo nhịp tạo nên những kích thích điện để khử cực tim trong những khoảng mà hoạt động điện nội tại của tim quá chậm hoặc không có. Thời lượng pin máy tạo nhịp vĩnh viễn thường kéo dài trong khoảng 5-9 năm.

2. Các qui ước thông số của máy tạo nhịp?

Hiệp hội Bắc Mỹ về Tạo nhịp và Điện sinh lý và Hội Tạo nhịp và Điện sinh lý Vương Quốc Anh đã thiết lập các thông số quy ước chung cho máy tạo nhịp. Máy tạo nhịp thường được ký hiệu 3 ký tự, một số hệ thống khác có thể có 4-5 ký tự:

• Ký tự 1: buồng tim mà máy tạo nhịp kích thích (A: nhĩ, V: thất, D: cả nhĩ và thất)
• Ký tự 2: buồng tim mà máy tạo nhịp nhận cảm hoạt động điện nội tại của tim (A: nhĩ, V: thất, D: cả nhĩ và thất, O: không nhận cảm)
• Ký tự 3: chức năng đáp ứng với nhận cảm (I: chức năng ức chế, T: chức năng khởi kích (triggered), D: cả 2 chức năng, 0: không có)
• Ký tự 4: chức năng đáp ứng nhịp (có thụ cảm hoạt động), máy tạo nhịp có bộ phận thụ cảm gia tốc có thể nhận cảm được hoạt động của cơ thể và đáp ứng lại bằng cách tăng nhịp tim theo chương trình đã cài đặt (R: máy tạo nhịp có chức năng đáp ứng nhịp)
• Ký tự 5: Chức năng phá cơn nhịp nhanh.

Máy tạo nhịp VVI có nghĩa là máy phát nhịp và nhận cảm từ thất, có chức năng ức chế khi nhận cảm được hoạt động điện nội tại từ thất.

Máy tạo nhịp DDD có nghĩa là máy phát nhịp và nhận cảm được ở cả nhĩ và thất.

3. Máy tạo nhịp thường được chỉ định trong những trường hợp nào?

Máy tạo nhịp được chỉ định trong những trường hợp rối loạn nhịp chậm có triệu chứng. Blốc nhĩ thất mắc phải ở người trưởng thành gây ra nhịp chậm có triệu chứng cần chỉ định đặt máy tạo nhịp. Các nguyên nhân có thể hồi phục như: độc tính thuốc (digoxin, ức chế bê-ta, ức chế calci), rối loạn điện giải, bệnh Lyme, tăng hoạt phó giao cảm thoáng qua, hội chứng ngưng thở khi ngủ. Các nguyên nhân này cần được phát hiện và ngưng những tác nhân gây nhịp chậm. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp chậm có triệu chứng là: mệt, hoa mắt, choáng váng, tiền ngất, ngất, những biểu hiện của thiếu máu não, khó thở liên quan gắng sức, giảm khả năng gắng sức, và suy tim sung huyết.

4. Phân loại của blốc nhĩ thất?

Blốc nhĩ thất chia làm 3 mức độ: độ 1, độ 2, độ 3 (hoàn toàn). Phân loại này dựa trên điện tâm đồ (ECG) và vị trí giải phẫu của rối loạn dẫn truyền.

Blốc nhĩ thất độ 1: khoảng PR kéo dài hằng định trên 200 mili giây do chậm dẫn truyền tại nút nhĩ thất. Không có khuyến cáo chỉ định loại 1 về việc đặt máy tạo nhịp ở blốc nhĩ thất độ 1 không có triệu chứng.

Blốc nhĩ thất độ 2: được chia làm hai loại. Mobitz týp 1 (Wenckeback) được mô tả là khoảng PR dài dần trước khi có 1 xung động nhĩ không dẫn truyền xuống thất. Về giải phẫu học, blốc dạng này xảy ra trên bó His tại nút nhĩ thất. Mobitz týp 2 được mô tả là khoảng PR không dài dần ra trước khi 1 xung động từ nhĩ không dẫn truyền xuống thất, về giải phẫu học rối loạn dẫn truyền dạng này xảy ta tại bó His. Trong một số trường hợp có thể có hình dạng QRS rộng. 

Blốc nhĩ thất độ 3 hay blốc hoàn toàn: được định nghĩa là mất dẫn truyền từ nhĩ xuống thất, phân ly nhĩ thất hoàn toàn, nhịp thất chậm hơn nhịp nhĩ. Độ rộng và tần số của nhịp thoát thất có thể giúp xác định vị trí của blốc: QRS hẹp và tần số không quá chậm thì vị trí blốc thường là tại nút nhĩ thất, còn QRS rộng và nhịp thoát thất tương đối chậm thì vị trí blốc thường tại chỗ hay dưới bó His. Máy tạo nhịp được chỉ định đối với blốc nhĩ thất độ 3, hay blốc cao độ tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào có kèm nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm suy tim) hoặc rối loạn nhịp thất được cho là do blốc nhĩ thất.

5. Vị trí giải phẫu của blốc 2 phân nhánh và blốc 3 phân nhánh?

Blốc 2 phân nhánh là blốc xảy ra dưới nút nhĩ thất, liên quan đến blốc nhánh phải kết hợp với blốc 1 trong 2 phân nhánh của nhánh trái (phân nhánh trái trước và phân nhanh trái sau).

Blốc 3 phân nhánh bao gồm khoảng PR dài kết hợp với blốc 2 phân nhánh. Căn cứ trên ECG 12 chuyển đạo không thể cho chúng ta biết khoảng PR kéo dài là do chậm dẫn truyền tại nút nhĩ thất (trên His) hay dẫn truyền tại phân nhánh (dưới His, gọi là blốc 3 phân nhánh). Máy tạo nhịp được chỉ định khi blốc 2 phân nhánh và blốc 3 phân nhánh có kèm:

• Blốc hoàn toàn và nhịp chậm có triệu chứng
• Blốc nhánh luân chuyển
• Blốc nhĩ thất độ 2 týp II từng lúc có hay không có triệu chứng
• Các triệu chứng nghĩ do nhịp chậm và khoảng HV > 100ms khi khảo sát điện sinh lý.

6. Khi nào máy tạo nhịp được chỉ định trong những trường hợp nhịp chậm không triệu chứng?

Có một vài chỉ định ở bệnh nhân nhịp chậm không triệu chứng:

• Blốc nhĩ thất độ 3 có khoảng vô tâm thu ≥3giây (nhịp xoang) hoặc nhịp thoát <40 lần/phút lúc bệnh nhân thức.
• Blốc nhĩ thất độ 3 hoặc blốc nhĩ thất độ 2 týp II ở bệnh nhân có blốc 2 phân nhánh hay blốc 3 phân nhánh mạn tính.
• Blốc nhĩ thất độ 3 bẩm sinh có nhịp thoát QRS rộng, rối loạn chức năng thất hoặc nhịp chậm không thích hợp theo tuổi.

Chỉ định loại II trên bệnh nhân không có triệu chứng:

• Blốc nhĩ thất độ 3 với tần số nhịp thoát nhanh ở bệnh nhân còn thức.
• Blốc nhĩ thất độ 2 týp II ở bệnh nhân không có blốc 2 phân nhánh/3 phân nhánh.
• Khảo sát điện sinh lý cho thấy blốc dưới hay tại bó His với khoảng HV ≥100 mili giây.

Máy tạo nhịp không được chỉ định đối với rối loạn nhịp chậm nếu xảy ra khi bệnh nhân đang ngủ.

7. Hội chứng suy nút xoang là gì?

Rối loạn chức năng nút xoang, thường được gọi là hội chứng suy nút xoang, là nguyên nhân thường gặp gây rối loạn nhịp chậm.  Tỉ lệ xuất hiện vào khoảng 1/600 bệnh nhân trên 65 tuổi, và chiếm khoảng 50% chỉ định đặt máy tạo nhịp tại Mỹ. Rối loạn chức năng nút xoang có thể do xơ hóa mô nút xoang, hoặc do các yếu tố ngoại lai (thuốc, rối loạn điện giải, sự mất nhiệt, suy giáp, tăng áp lực nội sọ, tăng hoạt phó giao cảm). Tự động tính và dẫn truyền bất thường trong tâm nhĩ gây ra rung cuồng nhĩ, và hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm là biểu hiện thường gặp của rối loạn chức năng nút xoang. Thuốc ức chế bê-ta, chẹn kênh calci hoặc digitalis đôi khi không thể kiểm soát tần số thất trong cơn nhịp nhanh, vì chúng cũng ức chế nút xoang. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định ở bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang với biểu hiện nhịp chậm có triệu chứng, hoặc có khoảng ngưng xoang thường xuyên có triệu chứng. Máy tạo nhịp cũng được chỉ định trong trường hợp mất khả năng đáp ứng nhịp có triệu chứng và nhịp chậm xoang có triệu chứng  gây ra bởi các thuốc điều trị (kiểm soát tần số thất trong loạn nhịp nhanh nhĩ, cơn đau thắt ngực ổn định, suy tim tâm thu)

8. Chỉ định máy tạo nhịp trong trường hợp ngất do thần kinh tim?

Ngất do thần kinh tim gây ra bởi phản xạ thần kinh tim được khởi kích, cơn hạ huyết áp hệ thống thường tự giới hạn, biểu hiện bằng nhịp tim chậm và giãn mạch ngoại biên. Nhiều bệnh nhân biểu hiện rõ bằng ức chế mạch, nên chỉ định máy tạo nhịp không giải quyết được triệu chứng. Vì vậy, vai trò của máy tạo nhịp ở bệnh nhân ngất do phản xạ thần kinh tim và nhịp chậm được xác định đang còn bàn cãi. Khi rối loạn nhịp chậm xuất hiện chỉ trong những trường hợp nhất định, giáo dục hướng dẫn cho bệnh nhân, lựa chọn thuốc, và chiến lược phòng ngừa được chỉ định trước máy tạo nhịp ở hầu hết các bệnh nhân.

9. Chỉ định máy tạo nhịp sau nhồi máu cơ tim?

Chỉ định máy tạo nhịp ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim không cần biểu hiện triệu chứng. Phần lớn trường hợp, máy tạo nhịp được chỉ định để điều trị tình trạng rối loạn dẫn truyền trong thất, gây ra bởi nhồi máu cơ tim. Chỉ định máy tạo nhịp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là:

• Blốc nhĩ thất độ 3 hoặc blốc nhĩ thất độ 2 có liên quan đến blốc trong hệ thống His – Purkinje (nhịp thất QRS rộng)
• Blốc nhĩ thất độ 2, độ 3 thoáng qua với blốc phân nhánh mới xuất hiện. Chỉ định máy tạo nhịp trong trường hợp này thường mang tính tạm thời hơn là vĩnh viễn.

10. Những biến chứng liên quan đến đặt máy tạo nhịp?

Biến chứng đặt máy tạo nhịp ở phẫu thuật viên kinh nghiệm thường rất thấp (khoảng 1-2%) bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, rối loạn nhịp tim, thủng tim gây chèn ép tim cấp, kích thích cơ hoành, máu tụ trong túi máy tạo nhịp, tổn thương xoang vành, nhiễm tia X. Các biến chứng muộn bao gồm máy tạo nhịp lộ ra da (cần phải thay máy, rút dây điện cực và dùng kháng sinh toàn thân), và lỗi của dây điện cực (đứt gãy dây điện cực, nứt vỏ dây điện cực, sút đầu dây điện cực).

11. Hội chứng máy tạo nhịp là gì?

Hội chứng máy tạo nhịp là tình trạng diễn tiến xấu dần, đặc biệt là suy tim xung huyết, sau khi tạo nhịp 1 buồng thất. Nguyên nhân là do tạo nhịp thất thiếu đồng bộ, dẫn đến việc co bóp nhĩ không thích hợp, có khi nhĩ co bóp ngay trong thời kỳ tâm thất co bóp. Máy tạo nhịp 2 buồng và việc lựa chọn kiểu tạo nhịp thích hợp ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng máy tạo nhịp. Hội chứng giả máy tạo nhịp xảy ra ở bệnh nhân không có máy tạo nhịp có khoảng PR quá dài, sóng P gần với sóng R trước đó hơn là với sóng R theo sau, làm cho nhĩ thu trong thời kỳ tâm thất bắt đầu bước vào kỳ tâm thu.

12. Hội chứng Twiddler là gì?

Hội chứng Twiddler là một biến chứng hiếm gặp của đặt máy tạo nhịp, máy tạo nhịp bị xoắn vặn bên trong túi máy lặp đi lặp lại nhiều lần và thường xuyên, nó có thể gây sút đầu dây điện cực, hư dây điện cực và sau đó có thể hư máy tạo nhịp. Đây là hội chứng mà chúng ta thường cần theo dõi trên những bệnh nhân có rối loạn hành vi.

13. Thế nào là nhịp nhanh liên quan đến máy tạo nhịp?

Nhịp nhanh liên quan đến máy tạo nhịp là một dạng của nhịp nhanh do vòng vào lại, xảy ra ở những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp hai buồng. Nếu nút nhĩ thất dẫn truyền ngược lên một xung động tạo nhịp từ thất hoặc một ngoại tâm thu thất đến nhĩ và khử cực nhĩ trước một xung động tạo nhịp từ nhĩ, sự hoạt hóa nhĩ này sẽ được nhận cảm bởi điện cực nhĩ của máy tạo nhịp, máy tạo nhịp hiểu rằng đây là một nhịp nhĩ nội tại của bệnh nhân. Một cách thường xuyên như vậy, máy tạo nhịp sẽ kích nhịp từ thất sau một khoảng AV đã được lập trình và trở nên một vòng luẩn quẩn tạo nhịp từ thất – dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ – nhận cảm ở nhĩ – tạo nhịp từ thất (máy tạo nhịp đảm trách sự dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất, còn nút nhĩ thất đảm trách sự dẫn truyền ngược trong cơ chế vòng vào lại). Cần nghĩ đến nhịp nhanh liên quan đến máy tạo nhịp ở những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp hai buồng có triệu chứng hồi hộp, tần số tim nhanh, choáng váng, ngất, hoặc nặng ngực. Để điều chỉnh vấn đề này, cần cài đặt lại thời gian hồi phục nhĩ sau thất (postventricular atrial refractory period – PVARP) để những nhận cảm từ nhĩ xảy ra ngay sau những nhận cảm từ thất bị bỏ qua, không nhận biết được bởi máy tạo nhịp.

14. Điều trị tái đồng bộ hóa hoạt động tim là gì?

Điều trị tái đồng bộ hóa hoạt động tim (Cardiac resynchronization therapy – CRT) là tạo nhịp đồng thời cả hai thất (bi-ventricular [Bi-V] pacing). Nguyên lý hoạt động của CRT dựa trên việc phát hiện những blốc nhánh hoặc chậm dẫn truyền trong thất có thể làm giảm hiệu quả co bóp của tim do mất đồng bộ thất gây ra, kết quả là làm cho tình trạng suy tim xấu hơn. Tạo nhịp từ thất trái bằng cách đặt điện cực đường tĩnh mạch vào xoang vành (Hình 41-1) hoặc đặt điện cực ở thượng tâm mạc thất trái (cần mở ngực và gây mê toàn thân). Nguyên lý của CRT là cải thiện tình trạng mất đồng bộ hoạt động giữa 2 thất, cải thiện chức năng bơm máu trong suy tim. Với cơ chế này đem lại ích lợi là tăng chức năng co bóp (cải thiện phân suất tống máu, tăng chỉ số tim và huyết áp, giảm áp lực bít mao mạch phổi) và giảm tái cấu trúc thất (giảm đường kính cuối tâm thu, đường kính cuối tâm trương thất trái, giảm mức độ hở van hai lá và khối lượng thất trái)

Hình 41-1: Máy tạo nhịp hai buồng thất. Điện cực trong xoang vành tạo nhịp cho thất trái. Tạo nhịp hai buồng thất được dùng trên những bệnh nhân suy tim sung huyết giúp tái đồng bộ hoạt động thất và cải thiện chức năng tim.
(Nguồn: Goldberger AL: Clinical electrocardiography: a simplified approach, ed 7, Philadelphia, 2006, Mosby.)

15. Chỉ định CRT khi nào?

CRT được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim tiến triển (triệu chứng lâm sàng NYHA III hoặc IV), rối loạn chức năng tâm thu nặng (phân suất tống máu ≤ 35%), thời gian dẫn truyền trong thất chậm (QRS >120ms), còn nhịp xoang, bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tối ưu. Một số máy CRT có thể kèm theo chức năng phá rung, được dùng cho những bệnh nhân có chỉ định máy phá rung cấy được (ICD). CRT được chứng minh không những cải thiện chất lượng cuộc sống, làm giảm triệu chứng suy tim (cải thiện triệu chứng lên 1 phân độ NYHA và tăng khả năng đi bộ trong 6 phút) mà còn giảm tử vong và cải thiện sống còn.

 

16. Có phải tất cả bệnh nhân đều có đáp ứng tốt với CRT?

Không phải tất cả bệnh nhân được đặt CRT đều có đáp ứng tốt. Nói chung, bệnh nhân có đáp ứng tốt CRT có tỉ lệ tử vong thấp hơn, biến cố suy tim ít hơn, ít triệu chứng hơn bệnh nhân không đáp ứng tốt với CRT. Tần suất bệnh nhân không đáp ứng với CRT chiếm khoảng 25% và tỉ lệ này tương tự nhau giữa nhóm có và không có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

17. Những ích lợi khác trên bệnh nhân đáp ứng với CRT?

CRT giúp bệnh nhân dung nạp dần với điều trị nội khoa và thuốc ức chế thần kinh-hormon, đặc biệt là với ức chế bê-ta. CRT giúp cải thiện chức năng tâm trương. CRT giảm thiểu mức độ thường xuyên của rối loạn nhịp thất và sốc phá rung của ICD ở những bệnh nhân đã được đặt ICD sau đó nâng cấp thêm CRT. CRT cũng giúp giảm thiểu những loạn nhịp nhanh nhĩ về mức độ thường xuyên cũng như thời gian kéo dài.

18. Tạo nhịp thất có bất lợi gì không?

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, tạo nhịp đơn độc ở thất phải có thể gây mất đồng bộ thất, đưa đến suy tim, tiên lượng xấu hơn. Ở những bệnh nhân này nên được đặt CRT.

 

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al: Cardiac resynchronization in chronic heart failure, N Engl J Med 346:1845, 2002.
2. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al: Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure, N Engl J Med 350:2140, 2004.
3. Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Kay GN, et al: Clinical cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy, ed 3, Philadelphia, 2006, Saunders.
4. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices), J Am Coll Cardiol 51:2085-2105, 2008.
5. Jarcho JA: Resynchronizing ventricular contraction in heart failure, N Engl J Med 352:1594, 2005.