Glenn N . Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS Thái Minh Thiện

1. Tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên là gì?

Tiêu chuẩn không chính thức cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) có thể dựa trên tiêu chuẩn đã được thiết lập để quyết định điều trị tiêu sợi huyết, ra đời vào những thập niên 80 và 90. Những tiêu chuẩn này bao gồm các triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim trong vòng 12 giờ và các tiêu chuẩn sau:

• ST chênh lên hơn 0.1mv (một ô nhỏ) ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp (vd: chuyển đạo DIII và aVF hoặc V2 và V3 ). Chú ý khuyến cáo về NMCTSTCL của Hội Tim Mạch Châu Âu là ST chênh lên ≥0.2mV khi phân tích các chuyển đạo V1 – V3 (nhưng vẫn là 0,1mV đối với các chuyển đạo khác)
• Blốc nhánh trái mới xuất hiện

2. Huyết khối trong mạch vành có thường gặp trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên không?

Có, phần lớn NMCTSTCL là do vỡ hoặc nứt mãng xơ vữa đưa đến tạo lập huyết khối và tắc mạch. Nội soi mạch máu cho thấy trên 90% bệnh nhân NMCTSTCL có huyết khối trong lòng mạch vành (ngược lại chỉ có 35–75% bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên và 1% ở bệnh nhân đau ngực ổn định là có huyết khối)

3. Can thiệp động mạch vành tiên phát là gì ?

Can thiệp động mạch vành tiên phát là chiến lược đưa thẳng bệnh nhân NMCTSTCL vào phòng thông tim để tái tưới máu cơ học bằng bóng, stent động mạch vành, và các biện pháp khác. Bệnh nhân không được điều trị tiêu sợi huyết ở phòng cấp cứu (hay trên xe cứu thương), nhưng ưu tiên đưa đến phòng thông tim để can thiệp động mạch vành tiên phát. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh can thiệp động mạch vành tiên phát  tốt hơn điều trị tiêu sợi huyết khi nó được thực hiện kịp thời và bởi một êkip bác sĩ tim mạch can thiệp và kỹ thuật viên phòng thông tim có nhiều kỹ năng và kinh nghiệm.

4. Các chống chỉ định của điều trị tiêu sợi huyết ?

Một số chống chỉ định tuyệt đối và một số chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết phải được xem xét trước khi quyết định điều trị tiêu sợi huyết. Rất dễ hiểu là những chống chỉ định này dựa trên nguy cơ và hậu quả của việc chảy máu do điều trị tiêu sợi huyết. Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối được cung cấp trong bảng 16-1.

5. Thời gian cửa – bóng là gì ?

Thời gian cửa-bóng là thuật ngữ dùng để chỉ thời gian từ khi bệnh nhân NMCTSTCL đặt chân vào phòng cấp cứu đến khi bóng được bơm lên để nong động mạch vành bị tắc. Gần đây hơn, khái niệm thời gian tiếp xúc nhân viên y tế-bóng đang được nhấn mạnh, với điều kiện là NMCTSTCL được chẩn đoán trên đường vận chuyển cấp cứu. Nói chung thời gian cửa–bóng mục tiêu là 90 phút hoặc ít hơn.

Bảng 16.1  CHỐNG CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI/ THẬN TRỌNG CỦA ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ( ACC/AHA/ ESC)
ACC/AHA	ESC
Chống chỉ đinh tuyệt đối	Chống chỉ định tuyệt đối
– Xuất huyết nội sọ ở bất kỳ thời điểm nào trước đó – Bệnh lý mạch máu não đã biết trước đó (vd: dị dạng động tĩnh mạch) – U ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn) – Nhồi máu não trong vòng 3 tháng (ngoại trừ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ ) – Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ – Chảy máu đang diễn tiến (ngoại trừ kinh nguyệt) hoặc dễ chảy máu – Chấn thương đầu kín hoặc chấn thương mặt trong vòng 3 tháng	– Đột quỵ do xuất huyết hoặc đột quỵ mà không rõ nguồn gốc ở bất kỳ thời điểm nào – Nhồi máu não trong vòng 6 tháng – Tổn thương hoặc ung thư ở hệ thần kinh trung ương – Chấn thương, phẫu thuật, chấn thương đầu nặng trong vòng 3 tuần – Chảy máu dạ dày ruột trong vòng 1 tháng – Rối loạn đông máu trước đó – Bóc tách động mạch chủ
Chống chỉ định tương đối	Chống chỉ định tương đối
– Tiền sử tăng huyết áp mạn, nặng, khó kiểm soát – Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được với huyết áp tâm thu >180mmHg hay HA tâm trương >110mmHg – Hồi sinh tim phổi gây sang chấn hoặc kéo dài> 10 phút hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần – Xuất huyết nội trong vòng 2 – 4 tuần – Chọc dò mạch máu ở vị trí không đè ép được – Thai kỳ – Loét dạ dày đang tiến triển – Đang dùng thuốc kháng đông với INR cao; INR càng cao nguy cơ chảy máu cao – Đối với streptokinase hoặc anistreplase: đã sử dụng trước đó trên 5 ngày hay có tiền căn dị ứng các thuốc này	– Cơn thoáng thiếu máu não trong vòng 6 tháng trước – Điều trị kháng đông đường uống – Có thai – Vị trí chọc dò không đè ép được – Hồi sức tim phổi gây sang chấn – Tăng huyết áp kháng trị ( huyết áp tâm thu > 180mmHg) – Bệnh gan nặng – Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – Loét dạ dày tiến triển

Trích từ Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 44(3):E1-E211, 2004, and from Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 24(1):28-66, 2003.

6. Thời gian cửa – kim là gì ?

Thời gian cửa-kim là thuật ngữ dùng để chỉ thời gian từ lúc bệnh nhân NMCTSTCL đặt chân vào phòng cấp cứu cho đến khi bắt đầu truyền thuốc tiêu sợi huyết (Bảng 16-2). Thời gian cửa kim trung bình chấp nhận được là 30 phút hoặc ngắn hơn.

7. Ở những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, điều trị kháng thrombin nên được tiếp tục trong bao lâu?

Những bệnh nhân đã được điều trị heparin không phân đoạn cần được điều trị tiếp trong 48 giờ. Những nghiên cứu về heparin trọng lượng phân tử thấp (EXTRACT, CREAT) hoặc thuốc ức chế trực tiếp thrombin đề nghị rằng những bệnh nhân đã dùng những thuốc này nên được dùng tiếp trong suốt thời gian nằm viện hoặc tối đa 8 ngày.

BẢNG 16.2  KHUYẾN CÁO CỦA ACC/AHA CHO NMCTSTCL
I	IIa	IIb	III
A B         C   C   C   B         A/B     A     B           A	C                 B                                   A	C	C	Aspirin 162 – 325 mg Clopidogrel 75mg uống mỗi ngày tối thiểu 14 ngày cho bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết hoặc không tái tưới máu Liều nạp clopidigrel 300mg cho bệnh nhân dưới 75 tuổi được điều trị tiêu sợi huyết hoặc không được điều trị tái tưới máu Nitroglycerin dưới lưỡi (0.4mg) khi có thiếu máu cục bộ diễn tiến, lặp lại mỗi 5 phút x3 lần Truyền tĩnh mạch nitroglycerin để giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp và phù phổi Morphin sulphate (2–4 mg liều đầu tiên sau đó 2-8 mg tiêm mạch mỗi 5–15 phút để giảm đau ngực Uống chẹn beta nếu không có chống chỉ định Tiêm tĩnh mạch chẹn beta ở bệnh nhân tăng huyết áp và không có chống chỉ định Ở bệnh nhân đã dùng tiêu sợi huyết, dùng tiếp heparin không phân đoạn 48 giờ Ở bệnh nhân đã điều trị tiêu sợi huyết, dùng enoxaparin hoặc fondaparinux trong thời gian nằm viện (có thể tới 8 ngày) Can thiệp động mạch vành tiên phát được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ khi bắt đầu tiếp xúc nhân viên y tế (đây là mục tiêu của hệ thống) Điều trị tiêu sợi huyết nếu can thiệp động mạch vành tiên phát không thể thực hiện được; thời gian điều trị tiêu sợi huyết là 30 phút từ khi nhập viện Kháng viêm nonsteroid không chọn lọc (ngoại trừ aspirin) và ức chế COX-2 không nên dùng trong thời gian nằm viện Bắt đầu điều trị tăng lipid ngay khi nằm viện và LDL mục tiêu là < 100mg/dl Bắt đầu điều trị tăng lipid ngay khi nằm viện và LDL mục tiêu là < 70mg/dl

 

Trích từ Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al: 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 51(2):210-47, 2008, and from Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 44(3):E1-E211, 2004.

8. Can thiệp động mạch vành đã được tạo thuận lợi (facilitated PCI) là gì ?

Can thiệp động mạch vành đã được tạo thuận lợi là một chiến lược can thiệp động mạch vành ngay lập tức hoặc một thời gian ngắn sau khi đã dùng thuốc nhằm cải thiện thông thương mạch vành trước can thiệp. Những thuốc này bao gồm : thuốc tiêu sợi huyết đủ liều hoặc giảm liều, ức chế thụ thể IIbIIIa, thuốc kháng thrombin, và phối hợp các thuốc trên. Ý tưởng là nhằm phục hồi dòng máu mạch vành trong khi chờ khởi động phòng thông tim và vận chuyển bệnh nhân đến phòng thông tim của bệnh viện. Mặc dù chiến lược này có vẻ hấp dẫn, nhưng các nghiên cứu nói chung không chứng minh được lợi ích của chiến lược này so với can thiệp động mạch vành tiên phát.

9. Can thiệp động mạch vành cứu vãn là gì ?

Can thiệp động mạch vành cứu vãn là can thiệp động mạch vành sau khi bệnh nhân đã thất bại với điều trị tiêu sợi huyết. Các nghiên cứu so sánh can thiệp động mạch vành cứu vãn với điều trị nội khoa bảo tồn nói chung cho thấy lợi ích khiêm tốn của can thiệp động mạch vành cứu vãn ở những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp. Vấn đề của can thiệp động mạch vành cứu vãn là tiêu chuẩn lâm sàng và điện tâm đồ để dự đoán bệnh nhân nào thất bại với điều trị tiêu sợi huyết (không ly giải thành công huyết khối mạch vành và phục hồi tưới máu mạch vành) thì mơ hồ. Do đó một số bệnh nhân còn tắc nghẽn động mạch vành có thể không được gửi đi can thiệp động mạch vành cứu vãn và một số bệnh nhân đã tái tưới máu thành công thì lại được gửi đi thông tim một cách không cần thiết. Hiện tại, can thiệp động mạch vành cứu vãn được khuyến cáo nhóm I hoặc nhóm IIa trong những tình huống sau :

• Có sốc tim (nhóm I nếu bệnh nhân < 75 tuổi; nhóm IIa nếu bệnh nhân ≥75 tuổi và thích hợp cho tái tưới máu)
• Suy tim sung huyết nặng/phù phổi (nhóm I)
• Rối loạn nhịp thất có ảnh hưởng huyết động (nhóm I)
• Huyết động hoặc điện tâm đồ không ổn định (nhóm IIa)
• Còn triệu chứng thiếu máu cục bộ (nhóm IIa)
• Đoạn ST giảm chênh lên ít hơn 50% sau 90 phút và vùng cơ tim có nguy cơ có kích thước trung bình hoặc rộng (nhồi máu thành trước, hay nhồi máu thành dưới  kèm thất phải dãn hoặc kèm ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim)

10. Những bệnh nhân nào không nên điều trị với chẹn beta ?

Thuốc chẹn beta là nền tảng cho điều trị NMCTSTCL trong nhiều thập niên. Tuy nhiên trong nghiên cứu Clopidogel và Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/ Second Chinese Cardiac Study (COMMIT/CCS–2), những lợi điểm của thuốc chẹn beta bị che lấp bởi sự gia tăng tỉ lệ sốc tim và tử vong liên quan sốc khi điều trị chẹn beta. Do đó, ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bằng chứng cung lượng tim thấp, có nguy cơ cao sốc tim không nên dùng thuốc chẹn beta. Yếu tố nguy cơ của sốc tim bao gồm: Tuổi >70, huyết áp tâm thu <120 mmHg, nhịp nhanh xoang > 110 l/phút, và nhịp tim < 60 l/phút. Những chống chỉ định khác của thuốc chẹn beta bao gồm khoảng PR > 0.24 giây, bốc nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3, hen phế quản đang tiến triển, bệnh phổi tắc nghẽn nặng.

11. Bệnh nhân nào cần được điều trị với nitrate?

Nitroglycerin dưới lưỡi (0.4mg) mỗi 5 phút, tối đa 3 lần nên được sử dụng ở bệnh nhân đang đau ngực do thiếu máu cục bộ. Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được chỉ định để giảm đau ngực do thiếu máu cục bộ có đáp ứng với nitrate, kiểm soát huyết áp và điều trị phù phổi. Không nên dùng nitrate ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế phosphodiesterase để điều trị rối loạn cương dương trong vòng 24 – 48 giờ. Không nên dùng nitrate ở bệnh nhân có nghi ngờ nhồi máu thất phải, huyết áp tâm thu <90 mmHg( hoặc <30 mmHg so với mức bình thường), nhịp tim chậm nặng <50 l/phút hoặc nhanh >100 l/phút.

12. Có nên dùng clopidogrel ở bệnh nhân  NMCTSTCL?

Câu trả lời là có, chắc chắn. Nghiên cứu COMMIT–CCS 2 là một thử nghiệm lâm sàng lớn thực hiện trên bệnh nhân NMCT cấp đã chứng minh rằng clopidogrel 75mg/ngày làm giảm các tiêu chí thiếu máu cục bộ (kể cả tử vong). Trong nghiên cứu Clopidogel as Adjunctive Reperfusion Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY–TIMI 28) nguyên là một nghiên cứu dựa trên kết quả chụp mạch vành đã chứng minh hình ảnh mạch vành tốt hơn ở những bệnh nhân được dùng liều nạp 300mg clopidogrel. Từ những nghiên cứu này, Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ Và Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/ AHA) khuyến cáo dùng clopidogrel cho bệnh nhân NMCTSTCL. Cho 75mg mỗi ngày là khuyến cáo nhóm I, cho liều nạp 300mg ở bệnh nhân <75 tuổi là khuyến cáo nhóm IIa. Không có những nghiên cứu chuyên biệt vào thời điểm viết bài này về lợi ích của clopidogrel ở những bệnh nhân NMCTSTCL được can thiệp động mạch vành tiên phát. Do đó quyết định này sẽ tùy thuộc vào từng bác sĩ và từng bệnh viện.

13. Bệnh nhân NMCTSTCL có nên tiếp tục dùng thuốc kháng viêm non steroid hoặc ức chế  COX-2 không ?

Không. Việc sử dụng những thuốc này sẽ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu, tăng huyết áp, suy tim, vỡ tim và tử vong. Do đó, cần ngưng những thuốc này khi nhập viện.

14. Biến chứng cơ học chính của NMCTSTCL là gì?

• Vỡ thành tự do: Vỡ thành tự do cấp hầu như luôn tử vong trong vòng vài phút. Trong một số trường hợp vỡ thành tự do bán cấp, chỉ một lượng ít máu thoát ra màng ngoài tim gây dấu hiệu chèn ép tim. Cần chỉ định siêu âm tim cấp cứu và phẫu thuật ngay lập tức.
• Thủng vách liên thất: Thông liên thất do nhồi máu cơ tim và thủng vách xảy ra từ 1–2 % ở tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim trong các nghiên cứu cũ, mặc dù tỉ lệ này trong thời đại tiêu sợi huyết là 0.2- 0.3%. Bệnh nhân có thể than phiền đau ngực có khác hơn so với đau ngực do nhồi máu cơ tim trước đó và thường diễn tiến đến sốc. Có thể nghe được một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện, thường là dọc theo bờ trái xương ức. Tỉ lệ tử vong khi không phẫu thuật là 54% trong tuần lễ đầu và 92% trong vòng năm đầu.
• Đứt cơ trụ: Đứt cơ trụ dẫn đến hở van 2 lá nặng và cấp tính. Biến chứng này xảy ra khoảng 1% bệnh nhân NMCTSTCL. Bởi vì sự gia tăng đột ngột áp lực nhĩ trái nên có thể không nghe được âm thổi của hở van 2 lá. Thường có phù phổi cấp và sốc tim. Điều trị là thay van 2 lá cấp cứu (hoặc trong vài trường hợp có thể sửa van).

15. Tam chứng của nhồi máu cơ tim thất phải là gì ?

Tam chứng gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải là : tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong. Trên lâm sàng nhồi máu cơ tim thất phải chiếm 30% các trường hợp nhồi máu thành dưới.

Hình 16-1. Các chuyển đạo bên phải cho thấy ST chênh lên (mũi tên) ở chuyển đạo RV4-RV6, rất gợi ý nhồi máu thất phải

Bởi vì nhồi máu thất phải phụ thuộc vào tiền tải nên dùng nitroglycerin hoặc morphin sẽ dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch và giảm lượng máu về tim phải và có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng. Khi tụt huyết áp xảy ra bệnh nhân cần được đặt ở tư thế Trendelenburg (chân cao hơn ngực và đầu) và điều trị bằng cách truyền thật nhanh vài lít dịch qua đường truyền lớn. Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trên có thể cần dùng thêm dopamine.

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới, cần đo các chuyển đạo bên phải. Các chuyển đạo trước tim được đặt sang bên phải theo kiểu đối xứng với vị trí bình thường . Đoạn ST chênh lên ≥1mm ở các chuyển đạo RV4- RV6 rất có giá trị gợi ý nhồi máu thất phải (Hình 16-1), mặc dù không có dấu hiệu này cũng không loại trừ nhồi máu thất phải bởi vì nó rất thoáng qua.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

16. Garas S, Zafari AM: Myocardial Infarction: http://www.emedicine.com
17. Gibson CM, Carrozza JP, Laham RJ: Primary PCI versus Fibrinolysis (Thrombolysis) in Acute ST Elevation (Q Wave) Myocardial Infarction: Clinical Trials: http://www.utdol.com
18. Reeder GS, Kennedy HL, Rosenson RS: Overview of the Management of Acute ST Elevation (Q Wave) Myocardial Infarction: http://www.utdol.com
19. Antman EM: ST-elevation myocardial infarction: management. In Libby P, Bonow R, Mann D et al, editors:Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.
20. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction), J Am Coll Cardiol 44(3):E1-E211, 2004.
21. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al: 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol 51(2):210-47, 2008.
22. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 24(1):28-66, 2003.