Joseph Huh, MD, Faisal Bakaeen, MD, Danny Chu, MD, FACS, and    Matthew J. Wall, Jr, MD, FACS.

Người dịch: BS Trần Tử Nam

1. Chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ( PTBCĐMV)?

Ở những bệnh nhân không triệu chứng, các chỉ định nhóm 1 cho PTBCĐMV bao gồm: hẹp có ý nghĩa thân chung, tương đương hẹp thân chung, và bệnh 3 nhánh động mạch vành. Ở những bệnh nhân có triệu chứng đã có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim: các chỉ định nhóm 1 cũng bao gồm bệnh 2 nhánh mạch vành trong đó có động mạch liên thất trái trước đoạn gần và bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành không liên quan nhánh liên thất trái trước nhưng chi phối cho 1 vùng cơ tim lớn.       Phẫu thuật bắc cầu ĐMV nên được xem xét chỉ định cho những bệnh nhân bị hẹp nhánh liên thất trái trước đoạn gần  và nó trở thành chỉ định loại 1 khi một vùng rộng lớn của thành trước tim bị thiếu máu cục bộ nặng. Tái tưới máu mạch vành tiên phát bằng phẫu thuật sau nhồi máu cơ tim cấp nên được xem xét ở những bệnh nhân không thích hợp cho can thiệp mạch vành qua da (PCI), những bệnh nhân đã PCI thất bại, hoặc những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng cơ năng hay dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiếp diễn. Sau nhồi máu cơ tim xuyên thành chỉ định phẫu thuật nên được cân nhắc nếu bệnh nhân có  các biến chứng cơ học như: thông liên thất sau nhồi máu, hở van hai lá cấp do đứt cơ trụ và giả phình thành tự do.

2. Trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành thì PTBCĐMV so với điều trị nội khoa như thế nào?

Có 3 thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu so sánh giữa PTBCĐMV và điều trị nội khoa, thực hiện từ cuối những năm 1970 và được báo cáo vào đầu những năm 1980. Đó là các thử nghiệm Veterans’s Affairs (VA) cooperative trial, European Coronary Surgery Study (ECSS), và Coronary Artery Surgery Study (CASS). Các thử nghiệm cho thấy về dài hạn phẫu thuật cho kết quả vượt trội hơn so với điều trị nội khoa ở những bệnh nhân có bệnh thân chung, bệnh liên quan đến nhánh liên thất trái trước, và bệnh nhiều nhánh ĐMV.

3. So sánh giữa PTBCĐMV và đặt stent thì như thế nào?

Nghiên cứu Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) là nghiên cứu lớn nhất so sánh PTBCĐMV với đặt stent không phủ thuốc ở những bệnh nhân có (1) phân suất tống máu thất trái lớn hơn 30 % và (2) có sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên và các bác sĩ tim mạch là bệnh lý mạch vành của bệnh nhân thích hợp cho cả hai phương pháp điều trị. Nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện tỉ lệ tố sống còn không biến cố  (event-free survival) ở nhóm PTBCĐMV sau 1, 2 và 5 năm. Stent phủ thuốc đã hạn chế được vấn đề tái hẹp ở một số bệnh nhân, nhưng hiện nay còn thiếu những thông tin so sánh trực tiếp giữa PTBCĐMV và đặt stent phủ thuốc. Trong một nghiên cứu phân tích dự hậu trên cở sở dữ liệu sổ bộ ở bang New York (Mỹ), PTBCĐMV không cải thiện khả năng sống còn sau 3 năm khi so sánh với đặt stent phủ thuốc ở những bệnh nhân có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành. Nghiên cứu ARTS II phân bệnh nhân ngẫu nhiên vào hai nhóm đặt stent phủ thuốc và PTBCĐMV. Tiêu chí kết hợp chính sau 1 năm tương đương nhau ở hai nhóm.

4. Những bệnh nhân nào có lợi nhất khi được PTBCĐMV?

Quyết định phẫu thuật  phải dựa trên sự đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện. Mặc dù về mặt giải phẫu học mạch vành của bệnh nhân thích hợp cho việc điều trị phẫu thuật nhưng cần phải tính đến bệnh lý đi kèm khi phân tích nguy cơ và lợi ích chung của việc phẫu thuật. Sự hiện diện trước phẫu thuật các yếu tố như: suy thận, bệnh mạch máu ngoại vi, nhồi máu cơ tim mới xảy ra, đột quị mới, phẫu thuật cấp cứu và sốc tim đã được xác định là làm tăng tỉ lệ tử vong. Về mặt giải phẫu học các tổn thương mạch vành thích hợp cho PTBCĐMV bao gồm: bệnh thân chung MV, hẹp đoạn gần nhánh liên thất trái trước, bệnh nhiều nhánh ĐMV và các sang thương không thích hợp cho đặt stent. Đái tháo đường và phân suất tống máu thất trái thấp là những nhóm bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật hơn.

Hình 21-1. Cầu nối động mạch vành. Hình ảnh minh họa cho thấy động mạch vú trong được nối vào nhánh liên thất trước và cầu nối tĩnh mạch hiển được nối từ động mạch chủ lên đến động mạch vành phải.
(Trích có thay đổi với sự cho phép từ Heart Bypass, Irish Heart Foundation. http://www.irishheart.ie/iopen24/ defaultarticle .php?cArticlePath=62)

5. Có sự khác biệt gì giữa PTBCĐMV có và không có tuần hoàn ngoài cơ thể?

Ở Hoa Kỳ, hiện tại có khoảng 80% PTBCĐMV được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể và 20% không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Các phẫu thuật viên đã bàn luận nhiều về lợi ích của việc có và không có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, nhưng sự  khác biệt giữa hai nhóm về các tiêu chí chính như tử vong và đột quị cũng chưa rõ ràng. Phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể thì sẽ tránh được các bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể như: sự kích hoạt các yếu tố trung gian gây viêm, rối loạn đông máu và tăng nguy cơ gây thuyên tắc mạch. Thực tế, các y văn cho thấy các yếu tố như đột quị, suy thận, và tử vong chu phẫu là tương đương nhau ở 2 nhóm. Một số nghiên cứu cho thấy nhóm không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể ít sử dụng máu trong lúc phẫu thuật hơn và thời gian nằm viện cũng hơi ngắn hơn nhóm kia. Phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể thì cho phẫu trường sạch không máu và tim ngừng đập, giúp cho việc phẫu thuật làm các miệng nối chính xác hơn. Tuần hoàn ngoài cơ thể cũng cho phép duy trì huyết động ổn định hơn và hỗ trợ tái tưới máu tốt hơn. Phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện trên tim đang đập về mặt kỹ thuật thì khó khăn hơn nhưng kết quả dài hạn của các miệng nối vẫn còn là nghi vấn. Ở một số trung tâm có kinh nghiệm, kết quả lâu dài của các miệng nối ở hai nhóm là không khác nhau.

6. Tại sao chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cần phải sử dụng heparin ?

Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây huyết khối vì vậy cần phải có  thuốc chống đông toàn cơ thể để phòng ngừa huyết khối và thuyên tắc. Thuốc chuẩn thường dùng là heparin (300 U/kg) với thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) lớn hơn 480 giây. Ở những bệnh nhân có tiền căn giảm tiểu cầu do heparin thì cần sử dụng thuốc ức chế thrombin trực tiếp. Heparin được sử dụng nửa liều trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể và rút các ống dẫn máu trong các mạch máu lớn, heparin được trung hòa bằng protamine.

7. Dung dịch liệt tim được cho như thế nào ?

Dung dịch liệt tim được dùng với tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm làm tim ngừng đập. Các thành phần của dung dịch liệt tim thay đổi tùy theo trung tâm nhưng chúng luôn có nồng độ kali cao để gây ngưng tim ở thì tâm trương. Sau  khi kẹp động mạch chủ lên, dung dịch liệt tim được bơm vào gốc động mạch chủ để đi xuôi chiều theo các lổ động mạch vành. Nhiều trung tâm còn sử dụng kiểu làm liệt tim ngược chiều bằng cách bơm dung dịch liệt tim qua ngả xoang tĩnh mạch vành. Thông thường dung dịch liệt tim được làm lạnh ở 4°C và bơm lặp lại mỗi 15 đến 20 phút. Máu có thể được hòa với dung dịch liệt tim với tỉ lệ 4:1 nhằm cung cấp oxy cho cơ tim và hệ đệm cho mô tế bào.

8. Cơ tim được bảo vệ như thế nào lúc ngưng tim trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ?

Thiếu máu cục bộ cơ tim  xảy ra khi kẹp ngang qua động mạch chủ lên, lúc đó hệ mạch vành không được cung cấp máu. Các phương pháp bảo vệ tim trong thời gian này bao gồm làm lạnh tim, làm trống buồng thất và ngưng tim. Làm lạnh tim và toàn cơ thể được thực hiện bằng máy tuần hoàn cơ thể. Tim còn có thể được làm lạnh trực tiếp bằng dung dịch liệt tim lạnh và áp dung dịch nước muối sinh lý đông đá. Làm trống các buồng thất bằng cách hút máu trong các buồng tim về hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Nhu cầu oxy cơ tim được giảm thấp nhất khi tim được ngưng đập ở thì tâm trương sau khi bơm dung dịch liệt tim vào.

9. Tại sao động mạch vú trong thường được sử dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành?

Việc sử dụng động mạch vú trong được Kolessov mô tả lần đầu tiên vào năm 1967 (Hình 1) nhưng mãi đến giữa những năm 1980 người ta mới chú ý đến ảnh hưởng của nó trên tỉ lệ sống còn. Động mạch vú trong được nối với động mạch liên thất trái trước có tỉ lệ thông thương khoảng 90% sau 10 năm, mang lại lợi ích về sống còn và tránh phải phẫu thuật lại.

Động mạch vú trong phải, động mạch quay, động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới cũng có thể sử dụng làm cầu nối động mạch vành. Một số phẫu thuật viên chỉ thích làm cầu nối động mạch vành toàn bằng các cầu nối động mạch. Tuy nhiên các cầu nối động mạch khác không phải  lúc nào cũng tốt như động mạch vú trong trái nối với nhánh liên thất trái trước. Trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đánh giá cầu nối động mạch quay bằng cách chụp mạch máu đã cho thấy nó có lợi hơn so với cầu nối tĩnh mạch hiển sau 1 năm. Người ta hy vọng rằng lợi ích này sẽ gia tăng sau 5 năm, tuy nhiên điều này vẫn còn đang được nghiên cứu.

10. Độ thông thương về mặt dài hạn của cầu nối tĩnh mạch hiển thì thế nào?

Tĩnh mạch hiển luôn có sẵn, dễ lấy, làm được nhiều cầu nối, và là cầu nối được sử dụng nhiều nhất sau động mạch vú trong. Hạn chế lớn  nhất của cầu nối tĩnh mạch hiển là tuổi thọ không được lâu. Nó bị giảm chức năng sớm khoảng 15% sau 1 năm, và tỉ lệ thông thương sau 10 năm là khoảng 60%. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tuổi thọ của nó được cải thiện nếu sử dụng aspirin sau phẫu thuật. Tĩnh mạch hiển được lấy bằng cách  rạch da một đường dài ở mặt trong cẳng chân, hoặc rạch da làm nhiều đoạn, hoặc dùng kỹ thuật nội soi.

11. Các biến chứng nào có thể xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành?

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật hiện tại dưới 2% nói chung, và dưới 1% đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp. Các biến chứng nguy hiểm bao gồm đột quị, nhồi máu cơ tim, suy thận, suy hô hấp và viêm trung thất. Tần suất của mỗi biến chứng có thể từ 1 đến 5%, và thay đổi tùy theo tuổi và các bệnh lý kèm theo trước phẫu thuật của bệnh nhân. Rung nhĩ là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật tim với tần suất từ 20 đến 40% .

12. Rung nhĩ sau phẫu thuật được điều trị như thế nào?

Rung nhĩ sau phẫu thuật thường tự giới hạn và tự hồi phục sau một thời gian khi tình trạng viêm của tim được cải thiện. Tần suất xuất hiện cao nhất là 2-4 ngày sau phẫu thuật và có thể kéo dài 6 đến 8 tuần. Tần suất xuất hiện rung nhĩ tăng lên theo tuổi, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim trước đó và các yếu tố nguy cơ khác. Việc sử dụng ức chế beta sau phẫu thuật là phương pháp điều trị chuẩn nhằm phòng ngừa rung nhĩ xảy ra. Mục tiêu điều trị là kiểm soát nhịp tim và chuyển nhịp nếu có thể. Kháng đông có thể được sử dụng trong một thời gian ngắn nếu rung nhĩ vẫn còn tồn tại, hoặc bệnh nhân bị rung nhĩ cơn.

13. Những bệnh nhân nào có nguy cơ bị viêm trung thất?

Viêm trung thất là một nhiễm trùng phẫu thuật sâu sau phẫu thuật có cưa xương ức. Nhiễm trùng liên quan đến xương ức, tim và trung thất . Vi trùng thường gặp nhất là nhóm staphylococcus, nhưng cũng có thể gặp nhóm vi trùng gram âm. Tần suất viêm trung thất từ 1 đến 4%, nhưng theo số liệu gần đây của Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng Ngực Hoa Kỳ cho thấy tần suất này dưới 1%. Tần suất này gia tăng với bệnh đái tháo đường, béo phì, lấy động mạch vú trong 2 bên và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Kháng sinh phòng ngừa chu phẫu, vệ sinh da và trải săng đúng qui cách, kiểm soát tốt đường huyết sau phẫu thuật rất quan trọng trong việc làm giảm tần suất nhiễm trùng.

1. Các nguyên nhân nào gây đột quị trong lúc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành?

Tần suất đột quị (tổn thương thần kinh loại I) ở giai đoạn chu phẫu sau phẫu thuật tim là 1 đến 6% và thay đổi tùy theo tuổi. Nguy cơ đột quị tùy thuộc vào các mảng xơ vữa ở não, động mạch chủ và các động  mạch cảnh. Các mảng xơ vữa ở động mạch chủ lên có thể là nguồn gốc thuyên tắc xơ vữa trong lúc đặt các ống dẫn máu vào các mạch máu lớn ở tim, kẹp động mạch chủ, hoặc các thao tác trên động mạch chủ lên. Các thuyên tắc nhỏ khác bao gồm mỡ và không khí có thể xuất hiện trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Mặt khác giảm tưới máu cục bộ có thể xảy ra ở não do các sang thương mạch máu trong và ngoài sọ do sự thay đổi đột ngột áp suất máu trong quá trình phẫu thuật có hoặc không có tuần hoàn ngoài cơ thể.

14. Tổn thương thần kinh loại II là gì?

Tổn thương thần kinh loại II là sự thay đổi về nhận thức thần kinh sau phẫu thuật bắt cầu ĐMV, và  tần suất thật của nó vẫn chưa rõ. Các thay đổi về khả năng tư duy,  ghi nhớ, và trạng thái tâm lý rất khó đánh giá. Tần suất được báo cáo thay đổi từ 2-50 %. Các nghiên cứu cho thấy sự suy giảm khả năng nhận thức sau PTBCĐMV, nhưng trong một số nghiên cứu nhỏ, người ta ghi nhận có sự suy giảm tri giác tương tự giữa các nhóm bệnh nhân được PTBCĐMV có hoặc không có tuần hoàn ngoài cơ thể, được thông tim can thiệp và bệnh nhân có bệnh mạch vành nhưng không can thiệp.

15. Clopidogrel cần được ngưng trước phẫu thuật như thế nào?

Clopidogrel làm tăng lượng máu phải sử dụng trong lúc phẫu thuật và tăng nguy cơ phải phẫu thuật lại do chảy máu trung thất. Khuyến cáo hiện tại cho rằng nên ngưng Clopidogrel 5 ngày trước PTBCĐMV ngoại trừ trường hợp cần tái tưới máu khẩn cấp đối với thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển, hoặc lợi ích của tái tưới máu lớn hơn nguy cơ chảy máu.

16. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật cần tuân thủ những điều gì?

Phòng ngừa thứ phát và kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa là rất quan trọng trong việc duy trì thành công dài hạn của cuộc phẫu thuật. Việc sử dụng statin, ức chế beta, ức chế men chuyển ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp là những liệu pháp chuẩn hiện nay. Ngoài ra, việc kiểm soát tốt cao huyết áp, đái tháo đường, và ngưng hút thuốc cũng rất quan trọng cho kết quả lâu dài.

17. Tần suất tái hẹp cần phải phẫu thuật lại là bao nhiêu?

Có khi cần phải phẫu thuật lại do tiến triển của hẹp mạch vành hoặc do hẹp các cầu nối. Tần suất phải phẫu thuật lại khoảng 10% sau 10 năm, nhưng việc phòng ngừa thứ phát tích cực, cũng như sự phát triển của can thiệp mạch vành giúp hạn chế nhu cầu phẫu thuật lại. Phẫu thuật lại sau PTBCĐMV là một phẫu thuật có rất nhiều nguy cơ. Các nguy cơ đó là: khả năng tổn thương tim và cầu nối động mạch vú trong khi cưa xương ức, dính các mô vùng trung thất, các cầu nối hiện hữu có thể bị thuyên tắc, khó bảo vệ cơ tim và thiếu mạch máu để làm cầu nối mới.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Collins P, Webb CM, Chong CF, et al: Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up, Circulation 117:2859-2864, 2008.
2. Eagle KA, Guyton RA, et al: ACC/AHA 2004 Guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery), J Am Coll Cardiol 44(5):e213-e310, 2004.
3. Goldman S, Zadin K, Moritz T, et al: Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs cooperative study, J Am Coll Cardiol 44:2149-2156, 2004.
4. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al: Drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting in multivessel coronary disease, N Engl J Med 358:331-334, 2008.
5. McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM Jr, et al: Is there cognitive decline 1 year after CABG? Comparison with surgical and nonsurgical controls, Neurology 65:991-999, 2005.
6. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al: AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update, Circulation 113:2363-2372, 2006.
7. Sellke FW, DiMaio JM, Caplan LR, et al: Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in collaboration with the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care Outcomes Research, Circulation 111:2858-2864, 2005.