Gabriel B. Habib, Sr., MD, MS, FACC, FAHA, FCCP

Người dịch : Bs Phan Văn Duyệt

1- Định nghĩa tăng huyết áp (THA). THA lan rộng như thế nào ở Mỹ?

Ủy ban Quốc gia về Phát hiện, Đánh giá, và Điều trị THA lần thứ 7 (JNC-7), đã định nghĩa THA khi số trung bình của ≥ hai lần đo huyết áp tâm trương (HAttr) > 90 mmHg trong ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp hoặc là số trung bình của nhiều lần đo huyết áp tâm thu (HAtth) > 140 mmHg. Tăng HAtth đơn thuần được chẩn đoán nếu HAtth > 140 mmHg kèm theo HAttr < 90 mmHg. Một phân loại mới được gọi là tiền THA khi HA nhỏ hơn điểm cắt của 140/90 mmHg cho THA nhưng lớn hơn HA tối ưu 120/80 mmHg. Bệnh nhân tiền THA, không giống bệnh nhân THA, không cần thiết điều trị thuốc hạ áp nhưng nên được tham vấn để bắt đầu điều chỉnh lối sống có lợi cho sức khỏe nhằm mục tiêu phòng ngừa tiến triển đến THA. Những phân nhóm THA nhẹ, trung bình, nặng đã được định nghĩa rõ ràng. Dựa trên những định nghĩa này, có đến 24% dân số trưởng thành ở Mỹ bị THA.

2- Mục tiêu của điều trị THA là gì?

Mặc dù huyết áp tối ưu < 120/80 mmHg, mục tiêu của điều trị THA là đạt được mức huyết áp < 140/90 mmHg trong hầu hết bệnh nhân THA không có biến chứng và < 130/80 mmHg đối với bệnh nhân THA có nguy cơ cao hơn như có kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường. Về cơ bản, hạ huyết áp cần thiết trước hết để phòng ngừa những biến chứng của THA hệ thống như là đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và bệnh thận. Tiên đoán tốt nhất hiệu quả trong việc phòng ngừa biến chứng tim- thận là mức độ hạ huyết áp. Nguy cơ bệnh tim mạch thấp nhất ở mức huyết áp khoảng 115/75 mmHg và nguy cơ bệnh tim mạch tăng gấp đôi nếu huyết áp tăng mỗi 20/10 mmHg bắt đầu từ mức huyết áp 115/75 mmHg. Vì vậy, thậm chí mức huyết áp hạ rất ít vẫn có thể dẫn đến giảm đáng kể nguy cơ tim mạch.

3- THA tâm trương hay tâm thu có giá trị tiên đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn?

Mức HAttr và HAtth dự báo độc lập nguy cơ biến chứng tim mạch trên bệnh nhân THA. Tuy nhiên, HAtth dự đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn, đặc biệt bệnh nhân tuổi > 50. Áp lực mạch- được định nghĩa là sự cách biệt giữa HAtth và HAttr- cũng là một yếu tố tiên đoán độc lập biến chứng tim mạch và càng giá trị hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Một áp lực mạch rộng thường là chỉ điểm của ĐMC xơ cứng không còn tính đàn hồi với giảm khả năng căng phồng và dội ngược. Cho nên, suốt thời kỳ tống máu tâm thu từ thất trái vào ĐMC và tuần hoàn hệ thống, ĐMC không căng phồng và sức ép tống máu truyền đi mạnh hơn vào mao mạch ngoại biên, vì thế gây ra mức HAtth cao. Suốt thới kỳ tâm trương, sự dội ngược lại của ĐMC bị giới hạn, góp phần tạo ra HAttr thấp hơn. Điều này có nghĩa rằng, ĐMC không còn tính đàn hồi sẽ làm tăng HAtth và giảm HAttr, dẫn đến kết quả áp lực mạch rộng.

4- Bạn vừa thiết lập chẩn đoán một trường hợp THA mới. Bước kế tiếp của bạn là gì?

Những tiểu động mạch là những mạch chịu phần lớn tổn hại gây bởi THA lâu dài. Cho nên, bước đầu tiên phải làm là đánh giá tổn thương bằng việc đánh giá những cơ quan đích của THA, cần nhớ rằng sự liên quan của chúng là sự biểu lộ của tổn thương tiểu động mạch kèm với thiếu máu cục bộ theo sau và sự thay đổi do thiếu máu cục bộ.

• Thận: những dấu hiệu liên quan từ tiểu đạm tối thiểu hoặc tăng nhẹ creatinin máu cho đến bệnh thận giai đoạn cuối. Kích thước thận được đánh giá bởi những phương pháp hình ảnh và có tầm quan trọng tiên lượng. THA là nguyên nhân gây suy thận đứng thứ hai ở Mỹ, đặc biệt người Mỹ gốc Phi.
• Não : hình ảnh đáy mắt là gương phản chiếu tuần hoàn não. Những dấu hiệu thay đổi từ xơ vữa nhỏ đến phù gai thị và xuất huyết, những tổn thương này tương ứng với THA ác tính. Khám thần kinh cẩn thận có thể cho thấy những dấu hiệu đột quỵ không được chẩn đoán trước đó, và tiền sử có thể cho thấy những cơn thoáng thiếu máu não (TIA).
• Tim : hậu quả trực tiếp là phì đại thất trái (LVH) với khối lượng thất trái tăng; chứng cứ đơn giản nhất là ECG, siêu âm tim M-mode và 2 chiều hoặc MRI tim. Phì đại thất trái liên quan mạnh với tăng nguy cơ đột tử và NMCT, là cơ bản dẫn đến giảm co giãn thất trái và tiếp theo là rối loạn chức năng tâm trương. Đánh giá kỹ sự hiện diện bệnh ĐMV là cần thiết bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ,. Holter ECG cần thiết đánh giá loạn nhịp liên quan phì đại thất trái. Bước cuối cùng trong tiến triển tự nhiên của bệnh là dãn thất trái và suy bơm, với những dấu hiệu cổ điển của suy tim sung huyết (CHF).

5- THA kháng trị là gì và tần suất như thế nào?

THA kháng trị được định nghĩa là huyết áp vẫn cao hơn huyết áp mục tiêu cho dù đang sử dụng cùng lúc 3 thuốc hạ áp của những nhóm khác nhau. Lý‎ tưởng, 1 trong 3 thuốc phải có thuốc lợi tiểu và những thuốc còn lại phải dùng ở liều tối đa. Khi bệnh nhân THA kháng trị cần phải xác định nguyên nhân gây THA có thể điều trị được hoặc xem xét các biện pháp điều trị và chẩn đoán đặc biệt. Trong một phân tích gần đây của Khảo sát Thăm khám Dinh dưỡng , Sức khỏe Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia (NHANES), chỉ có 53% bệnh nhân THA được kiểm soát HA < 140/90 mmHg; hầu hết 47% còn lại của những bệnh nhân này có nhiều khả năng THA kháng trị.

6- THA thứ phát là gì?

Đến 5% bệnh nhân THA là thứ phát, điều đó có nghĩa nguyên nhân trực tiếp gây THA có thể xác định được. Hầu hết những trường hợp này đều có thể chữa khỏi nếu như căn nguyên THA có thể điều trị, như là phẫu thuật u tuyến thượng thận, đặt stent hẹp động mạch thận, và sửa chữa hẹp eo ĐMC. Do tần suất thấp của THA thứ phát, tầm soát thường quy THA thứ phát không được khuyến cáo. Tiếp cận mục tiêu khá tốn kém, và những dấu chỉ điểm lâm sàng và cận lâm sàng rất quan trọng trong việc chẩn đoán những nguyên nhân đặc hiệu gây THA thứ phát. Những triệu chứng, dấu hiệu gợi ý THA thứ phát được bàn luận trong bảng 44-1.

BẢNG 44-1. PHÂN LOẠI THA THEO JNC-7
PHÂN LOẠI	HUYẾT ÁP
Bình thường Tiền THA THA giai đoạn I THA giai đoạn II	< 120/80 mmHg 120-130/80-89 mmHg 140-159/90-99 mmHg ≥ 160/100 mmHg

 

BẢNG 44-2. NHỮNG TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG GỢI Ý NGUYÊN NHÂN THA THỨ PHÁT
Dấu hiệu, triệu chứng và cận lâm sàng	Nguyên nhân thứ phát gợi ý
Khởi phát < 35 tuổi trên bệnh nhân nữ Khởi phát > 55 tuổi, đặc biệt bệnh nhân có xơ vữa động mạch Tụt huyết áp quá mức hoặc suy giảm chức năng thận với khởi đầu điều trị thuốc ức chế men chuyển Tiếng thổi ở bụng Hạ Kali máu không giải thích được Đợt kịch phát hồi hộp, đổ mồ hôi, nhức đầu Dùng thuốc ngừa thai, nhuận trường, cam thảo Sỏi thận, tăng canxi máu Mạch đùi giảm kèm huyết áp chi trên cao Đường nứt ở bụng, béo phì thân Ngáy to, có chứng cứ ngưng thở Chức năng thận suy giảm, thận đa nang, thận nhỏ	Loạn sản sợi cơ lớp áo giữa ĐM thận Hẹp động mạch thận Cường Aldosteron nguyên phát U tủy thượng thận Gây ra do thuốc như là kết quả của hiệu ứng mineralocorticoid Cường tuyến cận giáp Hẹp eo ĐMC Bệnh Cushing Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn Bệnh nhu mô thận

 

7- Khi nào nghi ngờ BN bị THA thứ phát?

Những bối cảnh sau gợi ‎ý cho việc truy tìm những nguyên nhân gây THA thứ phát (bảng 44-2) :

• Khởi phát lúc tuổi trẻ (< 35 tuổi) trên những bệnh nhân nữ làm tăng nghi ngờ loạn sản sợi cơ lớp áo giữa động mạch thận.
• Khởi phát ở độ tuổi lớn hơn (>55 tuổi) gợi ‎ý bệnh mạch máu thận do xơ vữa (hẹp động mạch thận).
• Giảm kali máu không giải thích được- thỉnh thoảng biểu hiện bởi yếu toàn thân- có thể không có dùng lợi tiểu hoặc có thể giảm kali rất nặng ngay sau dùng liều thấp lợi tiểu đều gợi ‎ý cường aldosteron nguyên phát.
• Có những cơn hồi hộp, đổ mồ hôi, nhức đầu gợi ý ‎u tủy thượng thận.
• Chấn thương cột sống/ bụng có thể dẫn đến máu tụ quanh thận với teo một bên thận sau đó.
• Cơn thoáng qua phù quanh hốc mắt và nước tiểu sậm màu nếu không được điều trị có thể dẫn đến viêm cầu thận mạn.
• Viêm bàng quang hoặc nhiễm trùng tiết niệu nhiều lần không điều trị hoặc điều trị không triệt để sẽ dẫn đến viêm đài bể thận mạn.
• Dùng thuốc ngừa thai ở phụ nữ trẻ và dùng thuốc nhuận tràng ở người lớn tuổi hoặc sử dụng cam thảo (có tác dụng như mineralocorticoid) gợi ‎ THA gây ra bởi mineralocorticoid.
• Tiền sử đau nhức mạn tính có thể là dấu chỉ bệnh thận do thuốc kháng viêm.
• Sỏi thận có thể là dấu hiệu cường tuyến cận giáp hoặc là nguyên nhân bệnh thận do tắc nghẽn.
• Mạch đùi giảm với huyết áp cao ở chi trên gợi‎ ‎ý hẹp eo ĐMC.
• Tiếng thổi ở bụng gợi ý hẹp động mạch thận. Nguyên nhân có thể là xơ vữa ở người già hoặc loạn sản sợi cơ ở người trẻ. Hẹp động mạch thận cũng gợi ý bằng việc huyết áp giảm quá mức sau khi khởi đầu điều trị với ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
• Khối sờ được 2 bên bụng thường do bệnh thận đa nang. Điển hình, tiền sử cho thấy hiện diện THA kèm suy thận trong những thành viên khác của gia đình.
• Đường nứt da ở bụng là dấu hiệu bệnh Cushing, cùng với béo phì thân điển hình.
• Đề kháng với chế độ điều trị nhiều thuốc có thể gợi ý THA thứ phát. Thực tế trong thực hành lâm sàng, THA kháng trị mà không thể kiểm soát huyết áp đến những mục tiêu đã khuyến cáo cho dù với ít nhất 3 thuốc hạ áp ở liều tối đa thì mấu chốt quan trọng nhất là nên đánh giá kỹ tìm nguyên nhân THA thứ phát.

8- Những bước chẩn đoán khởi đầu nào khuyến cáo cho BN THA?

Bất kỳ bệnh nhân nào mới được chẩn đoán THA nên xét nghiệm creatinin, Na, K, Ca và hematocrit máu, bilan lipid toàn bộ, ECG 12 chuyển đạo, và XQ phổi. Bởi vì THA vô căn chiếm đa số-hơn 95% tất cả trường hợp THA, quy trình chẩn đoán tốn kém và chi tiết thường quy để tìm nguyên nhân THA thứ phát không được khuyến cáo trừ phi có những chỉ điểm về lâm sàng hay cận lâm sàng gợi ý THA thứ phát.

9- Lúc nào thầy thuốc nghi ngờ và bằng cách nào thầy thuốc xác định những nguyên nhân thường gặp nhất THA thứ phát ở bệnh nhân THA kháng trị hoặc không kiểm soát được HA?

THA thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân THA kháng trị. Những nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân này là ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, bệnh mạch máu và nhu mô thận, và có thể là cường aldosteron nguyên phát. Nguyên nhân ít gặp THA thứ phát bao gồm u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, cường tuyến cận giáp, hẹp eo ĐMC, và u trong sọ. Sau đây là những dấu chỉ lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cho những nguyên nhân THA thứ phát này :

• Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn : ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn không được điều trị là nguyên nhân gây THA thứ phát ngày càng được biết đến nhiều. Những chỉ điểm gồm : ngáy to, ngưng thở đã được xác nhận, và sự buồn ngủ ban ngày quá mức. Chẩn đoán xác định bằng nghiên cứu giấc ngủ.
• Hẹp động mạch thận : được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại biên do xơ vữa, tuổi < 35 hoặc > 55 mới khởi phát THA, chức năng thận bất thường hoặc chức năng thận suy giảm khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ở những bệnh nhân có thận 1 bên duy nhất nhỏ. Siêu âm thận không được khuyến cáo và chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập tin cậy và đặc hiệu nhất. Chụp mạch máu cản quang cũng có lợi cho chẩn đoán và tái tạo mạch máu thận. Điều quan trọng phải nhận biết là chẩn đoán giải phẫu hẹp động mạch thận không có nghĩa rằng chính hẹp động mạch thận là nguyên nhân gây THA. Nguyên nhân chính xác có thể được xác định bằng cách chứng minh chức năng tổn thương (thủ phạm gây THA có phải do hẹp động mạch thận hay không): đo hoạt tính renin ở tĩnh mạch thận và tỉ lệ hoạt tính renin >1.5 giữa hai bên thận.
• Cường aldosteron nguyên phát : được nghi ngờ ở bệnh nhân THA kèm hạ kali máu không giải thích được. Chẩn đoán được nghi ngờ bởi hoạt tính renin bị ức chế và tiết aldosteron cao/ nước tiểu 24 giờ trong giai đoạn ăn nhiều Na. Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh học khu trú như: CT hoặc MRI với quy trình đặc biệt cho tuyến thượng thận.
• Bệnh nhu mô thận : nghi ngờ khi chức năng thận suy giảm, nhưng nguyên nhân chính xác thì khó xác định bởi vì THA không được điều trị thời gian dài có thể gây bệnh nhu mô thận. Kỹ thuật hình ảnh đánh giá kích thước thận, thận ứ nước, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi thận, bệnh thận đa nang, hoặc những bất thường bẩm sinh mà những bất thường này cũng hữu ích để phát hiện những nguyên nhân đặc hiệu của bệnh nhu mô thận
• U tủy thượng thận : nguyên nhân gây THA thứ phát hiếm gặp, biểu hiện giảm huyết áp tư thế và kịch phát, thường ở bệnh nhân trẻ, có những cơn nhức đầu, đánh trống ngực và đổ mồ hôi. Xét nghiệm tầm soát tốt nhất là metanephrine tự do trong máu ( normetanephrine và metanephrine ).

10- Một bệnh nhân nam 32 tuổi than phiền có những cơn nhức đầu, đánh trống ngực, và đổ mồ hôi nhiều. Suốt một năm qua, ông ta đã nhập viện 3 lần trong khoa cấp cứu vì cơn THA. Ông ta không nhớ con số huyết áp của ông ta, nhưng ông ta cảm thấy choáng váng trong lúc cố đứng lên, ngay cả trước khi vào phòng cấp cứu. Tại phòng khám của bạn, mức huyết áp của ông ta luôn < 120/70 mmHg. Thỉnh thoảng ông ta sốt nhẹ và sụt vài pounds. Sau khi bạn khám ông ta, ông ta cảm thấy vui vẻ, vì thế bạn đo lại huyết áp cho ông ta. Lúc này huyết áp là 165/110 mmHg, nhịp tim 115 l/p. Xét nghiệm máu chỉ thấy đường huyết tăng nhẹ và bạch cầu là 18.000/ml kèm bình thường về công thức bạch cầu. Chẩn đoán của bạn là gì?

Đây là trường hợp điển hình của u tủy thượng thận. Những chi tiết trong tiền sử bệnh nhân không có giá trị chẫn đoán: nhiều bệnh nhân u tủy thượng thận có mức huyết áp nền bình thường, huyết áp cao chỉ thỉnh thoảng. Tụt huyết áp tư thế là một bệnh cảnh kinh điển. Catecholamin máu cao giải thích sự đổ mồ hôi, đánh trống ngực, sốt nhẹ, đường huyết tăng và tăng bạch cầu. Sờ nhẹ bụng lúc khám thỉnh thoảng có thể khởi phát cơn THA. Bởi vì những biểu hiện của bệnh về phương diện chung và chuyển hóa, rất giống với nhiều bệnh khác (ví dụ: viêm mạch máu, đái tháo đường), và một nghi vấn cao là cần thiết.

Một vài bệnh nhân biểu hiện huyết áp cao hằng định hơn là kịch phát. Quy luật 10 có thể được áp dụng : 10% mang tính gia đình, 10% ở 2 bên, 10% do u thượng thận ác tính, 10% tái phát, 10% ở ngoài thượng thận, 10% xảy ra ở trẻ em, 10% liên quan với hội chứng đa tăng sản nội tiết (MEN), và 10% biểu hiện đột quỵ như là triệu chứng khởi đầu.

Chẩn đoán u tủy thượng thận luôn được đề cao bởi vì đây là bệnh nặng có thể biến chứng đe dọa tính mạng nhưng có thể chữa khỏi hoàn toàn. Khuyến cáo hiện thời cho chẩn đoán sinh hóa u tủy thượng thận là xét nghiệm metanephrine và catecholamine gián hóa trong nước tiểu. Những xét nghiệm này chỉ chứng minh sự hiện diện của bướu tiết catecholamine; cho nên, bước kế tiếp là định vị bướu (90% bướu ở trong tủy thượng thận, 10% còn lại thì nằm rải rác ở những mô có tẩm nhuộm crôm). Điều trị được ưa thích là cắt tuyến thượng thận qua ngã nội soi.

11- Chiến lược điều trị không thuốc có tầm quan trọng như thế nào trên bệnh nhân THA?

Điều trị THA cần một tuân thủ lâu dài cho dù phương tiện điều trị đã được khuyến cáo. Vì thế, sự tuân trị có tầm quan trọng đặc biệt để đạt được lợi ích lâm sàng mong muốn của việc điều trị. Bệnh nhân THA nên được giáo dục một cách thích hợp về diễn tiến tự nhiên và những biến chứng của THA và tầm quan trọng nghiêm ngặt của tuân trị với bất kỳ khuyến cáo điều trị nào. Điều trị kết hợp thuốc sớm để đạt mục tiêu huyết áp- đặc biệt THA giai đoạn II, mức HA > 160/100 mmHg- và bằng việc theo dõi thường xuyên huyết áp tại nhà và ở phòng khám và chỉnh liều thuốc huyết áp thích hợp để đạt mục tiêu huyết áp chấp nhận được.

Nhiều bệnh nhân và một vài bác sĩ có khuynh hướng nghi ngờ về tầm quan trọng của thay đổi lối sống. Thường sự ngờ vực của bác sĩ có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân do không có sự cố gắng hết mình của bác sĩ. Điều cực kỳ quan trọng là bệnh nhân lẫn bác sĩ đặt niền tin trong lợi ích của việc thay đổi lối sống. Những hướng dẫn THA hiện thời miêu tả thay đổi lối sống như là phương thức điều trị nhằm nhấn mạnh lợi ích đã được chứng minh của nó. Thay đổi lối sống – giảm cân; giảm ăn muối và mỡ bão hoà; giảm lượng calories trong chế độ ăn; tập thể dục đều đặn và uống rượu mức vừa phải; bổ sung đủ canxi, kali, magne, và chất xơ; và ngưng hút thuốc lá- tất cả nằm ở phần đầu biểu đồ điều trị của JNC-7 khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. Thay đổi lối sống đã được chứng minh có hiệu quả giảm mức huyết áp từ 10-20mmHg, những thay đổi này đôi lúc tương đương với một thuốc điều trị hạ áp thêm vào. Trên những bệnh nhân tiền THA- với mức HA giữa 120/80 và 140/90mmHg-  thay đổi lối sống, chứ không cần dùng thuốc, đã được khuyến cáo để phòng ngừa tiến triển THA. Điều trị thuốc được khuyến cáo không phải là phương tiện duy nhất mà là điều trị thêm vào của thay đổi lối sống trên bệnh nhân THA- với mức huyết áp > 140/90mmHg. Điều trị thuốc hạ áp được khuyến cáo ở những mức thấp hơn của huyết áp (>130/80 mmHg) trên những bệnh nhân có nguy cơ cao đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, và mục tiêu huyết áp cũng thấp hơn, cụ thể < 130/80 mmHg. Trên những bệnh nhân THA không có biến chứng, mức huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg.

12- Phải chăng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) có hiệu quả tương đương với thuốc ức chế men chuyển (ACE) trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trên bệnh nhân THA?

Cho đến gần đây, chứng cứ ủng hộ tầm quan trọng của ARB như là nhóm thuốc hạ áp an toàn và hiệu quả còn hạn chế. Gần đây, những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu lớn đã chứng minh ARB ít nhất cũng hiệu quả như là thuốc ức chế beta và ức chế men chuyển trong phòng ngừa biến chứng tim mạch lớn. Những nghiên cứu lâm sàng lớn nhất đã ủng hộ những kết luận này là nghiêm cứu LIFE ( Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension trial) và ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint clinical trials). Một nghiên cứu mới đã kết thúc và sớm được công bố, nghiên cứu lâm sàng có đối chứng với giả dược lớn nhất của ARB, sẽ cung cấp những nhìn nhận sâu hơn về hiệu quả của ARB trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trên bệnh nhân THA. Ngoài tính hiệu quả đã được chứng minh của ARB trong phòng ngừa biến chứng tim mạch, ARB cũng được chứng minh trong phòng ngừa tiến triển của bệnh thận đến bệnh thận giai đoạn cuối trên bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường đã được chẩn đoán, điều này đang ủng hộ vai trò quan trọng của ARB như là thuốc hạ áp được khuyến cáo- một thuốc tương tự ức chế men chuyển- trên những bệnh nhân có bệnh thận do tiểu đường.

13- Đúng hay sai: nhóm thuốc ức chế beta là thuốc điều trị THA đầu tay được ưa chuộng trên những bệnh nhân THA không có biến chứng do THA.

Sai. Trong những nghiên cứu lâm sàng tiền cứu lớn có đối chứng với giả dược, lợi tiểu và ức chế beta là nhóm thuốc đã cho thấy giảm được những biến chứng tim mạch do THA. Tuy nhiên, chứng cứ hiệu quả bảo vệ tim mạch của lợi tiểu thiazide trên bệnh nhân THA mạnh hơn, và trong những thử nghiệm lâm sàng so sánh lợi tiểu và ức chế beta, như là thử nghiệm MRC (Medical Research Council trial), thuốc lợi tiểu có hiệu quả hơn ức chế beta. Vì vậy, báo cáo của JNC-7 khuyến cáo lợi tiểu thiazide, chứ không phải ức chế beta, như là điều trị đầu tay được ưa chuộng trên bệnh nhân THA không có biến chứng- Đó là, những bệnh nhân không có những bệnh lý kèm theo bắt buộc phải có những thuốc hạ áp đặc hiệu.

Những chỉ định bắt buộc cho việc sử dụng ức chế beta trên bệnh nhân THA bao gồm tiền sử NMCT, suy tim còn bù, bệnh động mạch vành. Chống chỉ định đối với ức chế beta phải được cân nhắc thận trọng so với những lợi ích điều trị của thuốc này. Ví dụ, một thuốc ức chế beta phải tránh trên bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp nhưng có thể bắt đầu ở những liều thấp hơn, rồi tăng liều từ từ trên bệnh nhân suy tim ổn định và còn bù tốt. Ngưng thuốc ức chế beta, đặc biệt những bệnh nhân có bệnh mạch vành, nên thực hiện từ từ để tránh hiện tượng dội ngược gây tăng triệu chứng đau ngực trong lúc ngưng thuốc.

14- Có phải thuốc ức chế alpha hiệu quả trong phòng ngừa những biến chứng tim mạch do THA, và lúc nào thì thích hợp sử dụng thuốc ức chế alpha trên bệnh nhân THA?

Ức chế alpha là thuốc hạ áp hiệu quả nhưng đã không cho thấy có hiệu quả trong phòng ngừa những biến  chứng tim mạch do THA trong  nghiên cứu tiền cứu lâm sàng có đối chứng tích cực hoặc có đối chứng với giả dược. Trong nghiên cứu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack trial), nghiên cứu lâm sàng THA lớn nhất trong đó bệnh nhân THA ngẫu nhiên sử dụng  một thuốc ức chế men chuyển, một thuốc chẹn kênh canxi, hoặc một thuốc ức chế alpha so sánh với một thuốc lợi tiểu thiazide, nhánh thử nghiệm thuốc ức chế alpha đã bị kết thúc sớm bởi vì làm tăng gần như gấp đôi nguy cơ suy tim và tử vong do tim mạch vượt quá 25 % trong những bệnh nhân được điều trị với thuốc ức chế alpha so với nhóm được điều trị với lợi tiểu thiazide. Vì thế, thuốc ức chế alpha không được khuyến cáo như là thuốc hạ áp được chọn lựa đầu tiên.

Tuy nhiên, thuốc ức chế alpha có thể được sử dụng như là thuốc hạ áp đứng hàng thứ 2 hoặc thứ 3 để điều trị THA và có thể được sử dụng vì những lý do đặc thù và bắt buộc để làm giảm triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu trên những bệnh nhân nam lớn tuổi có tăng sản tiền liệt tuyến lành tính.

15- Khi nào thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo đặc biệt trên bệnh nhân THA?

JNC-7 khuyến cáo thiazide là thuốc hạ áp đầu tay trên bệnh nhân THA không có biến chứng. Chỉ định bắt buộc cho lựa chọn thuốc ức chế men chuyển bao gồm: suy tim, NMCT trước đây, đái tháo đường, bệnh thận mạn, nguy cơ bệnh mạch vành cao và phòng ngừa đột quỵ tái phát. Những khuyến cáo này dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng có đối chứng tiền cứu ngẫu nhiên khẳng định lợi ích của thuốc ức chế men chuyển trong phòng ngừa biến chứng thận và tim mạch trên những bệnh nhân này. Thuốc ức chế men chuyển phòng ngừa tái cấu trúc cơ tim, phòng ngừa tiến triển suy tim, lớn thất trái tiến triển sau NMCT, và đột quỵ trên bệnh nhân tim mạch và cũng được chứng minh để phòng ngừa tiến triển của bệnh thận trên  bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường đã được chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf
2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLTHAT), JAMA 288:2981-2997, 2002.
3. Calhoun D, Jones D, Textor D, et al: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research, Hypertension 51(6):1403-1419, 2008.
4. Cusham WC, Ford CE, Cutler JA, et al: For the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), J Clin Hypertens 4:393-404, 2002.
5. Cutler JA, Davis BR: Thiazide-type diuretics and 2-adrenergic blockers as first-line drug treatments for hypertension, Circulation 117:2691-2705, 2008.
6. Hajjar I, Kotchen TA: Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1998-2000, JAMA 290:199-206, 2003.
7. Lloyd-Jones DM, Evans JC, et al: Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community, Hypetension 36:594-599, 2000.
8. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs. chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 283:1967-1975, 2000.
9. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in highrisk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 288:2981-2997, 2002.
10. The ONTARGET Investigators: Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events, N Engl J Med 358:1547-1559, 2008.
11. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC-7 report, JAMA 289(19):2560-2572, 2003. Erratum in: JAMA 290(2):197, 2003.