Bác sỹ Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: Bs Phan Văn Duyệt

1. Những ai nên được tầm soát tăng cholesterol máu?

Ban biên soạn Điều trị cho Người lớn  (ATP III) Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (NCEP) khuyến cáo: tất cả những người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên nên được xét nghiệm bilan lipid lúc đói mỗi 5 năm. Xét nghiệm này nên bao gồm cholesterol toàn phần, LDL  cholesterol, HDL  cholesterol và triglycerides.

2. Đúng hay sai: xơ vữa mạch vành thường gặp ở những người trong độ tuổi từ 20, 30?

Đúng. Tử thiết và siêu âm trong lòng mạch (IVUS) đã phát hiện những mảng xơ vữa / xơ vữa mạch máu ở 50 – 69 % người trẻ không triệu chứng.

3. Phân loại ATP III về mức LDL cholesterol, cholesterol toàn phần, HDL cholesterol, triglyceride dựa trên những giá trị đo lường gì?

Các giá trị, được biểu thị trong ATP III, được nêu trong bảng 45-1. Chú ý, từ khi xuất bản phân loại này năm 2001, mục tiêu LDL nhỏ hơn 70 mg/dL là vấn đề được mong muốn ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao và bởi vậy mức LDL giảm đáng kể < 100 mg/dL bây giờ được xem là tối ưu trên những bệnh nhân này. Để chuyển đổi những giá trị trong bảng thành mmol/L, lấy giá trị mg/dL chia cho 88.6 .

4. Những nguyên nhân thứ phát quan trọng gây tăng cholesterol máu  là gì?
   • Tiểu đường.
   • Suy giáp.
   • Bệnh gan tắc nghẽn.
   • Bệnh thận mạn / hội chứng thận hư.
   • Thuốc (progestins, steroids đồng hóa , corticosteroid)

5. Lipoprotein là gì?

Lipoprotein là 1 thành phần chuyên chở cholesterol và triglycerides. Lipoproteins được tạo thành từ những proteins (được gọi là apolipoproteins), phospholipids, triglycerides và cholesterol ( Fig. 45-1).

BẢNG 45-1. BẢNG PHÂN LOẠI NCEP- ATP III CỦA MỨC LDL, CHOLESTEROL TOÀN PHẦN, HDL CHOLESTEROL VÀ TRIGLYCERIDE (mg/dl)

Giá trị ( mg/dl)                                           Phân loại

LDL Cholesterol

< 100                                                          Tối ưu

100-129                                                      Gần hoặc trên tối ưu

130-159                                                      Giới hạn cao

160-189                                                      Cao

≥ 190                                                          Rất cao

Cholesterol toàn phần

<  200                                                         Mong muốn

200-239                                                      Giới hạn cao

≥ 240                                                          Cao

HDL Cholesterol

< 40                                                            Thấp

≥ 60                                                            Cao

Triglyceride

< 150                                                          Bình thường

150-199                                                      Giới hạn cao

200-449                                                      Cao

≥ 500                                                          Rất cao

Chý ý rằng từ khi xuất bản phân loại này, mục tiêu LDL < 70 mg/dl đã đưa ra như là mục tiêu mong  muốn trong dân số nguy cơ rất cao. Chuyển sang mmol, chia 88.6 Modified from the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA 285(19):2486-2497, 2001.

 

6. Lipoprotein (a) là gì?

Lipoprotein(a), thường được biểu thị là Lp (a), là một thành phần giống LDL chứa apoB. Nó tương quan độc lập với tăng nguy cơ biến cố tim mạch trong dân số bệnh nhân nhất định. Theo bản báo cáo đồng thuận 2008 của hiệp hội đái tháo đường Mỹ và Hội Trường Môn Hoa Kỳ, “mặc dù việc kiểm soát quá mức những thông số Lipoprotein khác đã được cảnh báo trên những người có nồng độ Lipoprotein(a) cao, nhưng tính hữu dụng lâm sàng của xét nghiệm Lp (a) thường quy không rõ ràng”.

7. Mục tiêu LDL thấp nhất trong phòng ngừa thứ phát là bao nhiêu?

Mục tiêu LDL thấp nhất trong phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành đã được chẩn đoán là mức  LDL < 100 mg/dL. Hiện tại đây cũng là mục tiêu ở những bệnh nhân có tương đương nguy cơ bệnh mạch vành (xem câu hỏi 9). Trong cập nhật của ATP III, người ta đã nhấn mạnh rằng LDL < 100 mg/dL là mục tiêu điều trị thấp nhất. Trong hàng loạt nghiên cứu gần đây : Điều trị Nhiễm trùng và Đánh giá Atorvastatin hoặc Pravastatin (PROVE-IT), Nghiên cứu Bảo vệ Tim(HPS), Điều trị nhắm đến Mục tiêu Mới (TNT), mục tiêu LDL < 70 mg/dL nên được xem xét trên những bệnh nhân có bệnh mạch vành nguy cơ rất cao. Những bệnh nhân có bệnh mạch vành được phân loại như là nguy cơ rất cao bao gồm những  bệnh nhân có kèm với những tình trạng sau:

• Đa yếu tố nguy cơ mạch vành chính (đặc biệt là đái tháo đường).
• Những yếu tố nguy cơ nặng và kiểm soát kém (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục).
• Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (xem câu hỏi 9).
• Hội chứng mạch vành cấp.

8. Tương đương nguy cơ bệnh mạch vành là gì?

Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành (những bệnh nhân này đang được điều trị để phòng ngừa thứ phát) đã được khuyến cáo điều trị tích cưc nhất khi LDL tăng. ATP III đã thiết lập nguy cơ tương đương bệnh mạch vành để chỉ ra những bệnh nhân nguy cơ cao cho biến cố và bệnh tim mạch, và những bệnh nhân này nên cảnh báo điều trị hạ lipid tích cực tương đương như những bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. ATP III khuyến cáo rằng những bệnh nhân có tương đương nguy cơ này nên có mức LDL hạ thấp đến con số thấp nhất dưới 100 mg/dL. Những tương đương nguy cơ bệnh mạch vành bao gồm:

• Tiểu đường.
• Những thể lâm sàng khác của xơ vữa động mạch (bệnh mạch máu ngoại biên,    phình ĐM chủ bụng và bệnh ĐM cảnh có triệu chứng)

• Đa yếu tố nguy cơ tim mạch với dư đoán nguy cơ tim mạch 10 năm > 20%  (dựa trên bảng nguy cơ Framingham).

9. Những yếu tố cấu thành hội chứng chuyển hóa?
   • Béo phì vùng bụng ( vòng eo > 40 inches/ 102 cm ở nam hoặc > 35 inches/ 88 cm ở nữ).
   • Triglyceride ≥150 mg/dL.
   • HDL cholesterol thấp (< 40 mg/dL ở nam hoặc < 50 mg/dL ở nữ).
   • Huyết áp ≥135/85 mmHg.
   • Đường huyết đói ≥ 110 mg/dL.

10. Những thuốc nào nên được dùng để hạ LDL máu?

Statins là thuốc đầu tay để hạ mức LDL. Nếu hạ LDL không đạt được thì 1 statin mạnh hơn nên cân nhắc. Nếu như LDL vẫn không đạt được, nên thêm vào hoặc là 1 chất ngưng kết acid mật, fibrate hoặc acid nicotinic. Cần chú ý những bệnh nhân này có thể cần được theo dõi cẩn thận hơn vì những tác dụng phụ như tăng men gan và bệnh cơ vì những điều trị kết hợp nào đó. Ở thời điểm viết bài này và dường như cho đến khi kết quả của Giảm những Kết cục đã được Cải thiện: Thử nghiệm Quốc tế Hiệu quả của Vytorin (IMPROVE-IT) ra đời, ezetimibe nên chỉ được sử dụng như 1 thuốc thứ hai nếu những thuốc trong danh mục trên không dung nạp hoặc không kiểm soát giảm LDL đủ. Bảng 45 -2 tóm tắt những thuốc đã dùng để điều trị tăng cholesterol máu, hiệu quả và tác dụng phụ của những thuốc đó.

 

BẢNG 45-2. THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU
Nhóm thuốc	Hiệu quả Lipid/Lipoprotein	Tác dụng phụ	Chống chỉ định
Statins	LDL ↓ 18-55% HDL ↑ 5-15% TG   ↓ 7-30%	Bệnh cơ Tăng men gan	Tuyệt đối: bệnh gan cấp và mạn Tương đối: sử dụng cùng  lúc với 1 số thuốc nhất định
Chất ngưng kết acid mật	LDL ↓ 15-30% HDL ↑ 3-5% TG- không đổi hoặc tăng	Khó chịu đường tiêu hóa Táo bón Giảm hấp thu những thuốc khác	Tuyệt đối:rối loạn betalipoprotein máu hoặc TG > 400 mg/dl. Tương đối: TG > 200 mg/dl
Acid nicotinic	LDL ↓ 5-25% HDL ↑ 15-35% TG    ↓ 20-50%	Đỏ bừng mặt Tăng đường huyết Tăng acid uric máu( hoặc gout) Khó chịu đường tiêu hóa trên Độc gan	Tuyệt đối:bệnh gan mạn  hoặc gout nặng Tương đối: tiểu đường, tăng acid uric máu, loét dạ dày
Acid fibric	LDL ↓ 5-20% HDL ↑ 10-20% TG    ↓ 20-50%	Rối loạn tiêu hóa Sỏi mật Bệnh cơ	Tuyệt đối: bệnh thận nặng  hoặc bệnh gan nặng
Ezetimibe	LDL ↓ 18-20% HDL ↑ 1% TG    ↓ 5-11%	Tấn suất ≥ 1% tăng men gan khi dùng chung với statin so với dùng statin đơn độc	Tuyệt đối: bệnh gan cấp  khi dùng chung với statin
GI, Gastrointestinal; TG, triglycerides. Modified from the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA 285(19):2486-2497, 2001.

 

11. Phải chăng có ngưỡng tuổi để điều trị phòng ngừa thứ phát với statins?

Không. Những thử nghiệm phòng ngừa thứ phát trước đây với statins bao gồm rất nhiều bệnh nhân trong độ tuổi 60 -70 và đã cho thấy có lợi ích trên những bệnh nhân già lẫn trẻ. Vì vậy, phòng ngừa thứ phát theo ATP III, “những giới hạn tuyệt đối và cứng nhắc về tuổi là không cần thiết khi chọn lọc những bệnh nhân có bệnh mạch vành cho điều trị hạ thấp LDL”. Từ khi xuất bản ATP III, Nghiên cứu Tiền cứu của Pravastatin trên bệnh nhân Lớn tuổi có yếu tố nguy cơ (PROSPER)  và một vài thử nghiệm khác đã được xuất bản. Trong PROSPER, đối tượng tuổi từ 70 – 82 có tiền sử của bệnh mạch máu hoặc những yếu tố nguy cơ đã được phân ngẫu nhiên để điều trị với pravastatin hoặc giả dược. Sau trung bình 3.2 năm theo dõi, tiêu chí thiếu máu cục bộ phối hợp đã giảm đến 15%. Những kết quả của PROSPER, HPS và ASCOT đã tái khẳng định điều trị statin nên được sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi để phòng ngừa thứ phát và nên được xem xét 1 cách nghiêm túc trên những bệnh nhân lớn tuổi cho phòng ngừa tiên phát.

12. Non-HDL cholesterol là gì?

Mức non-HDL cholesterol là mức cholesterol toàn phần trừ mức HDL cholesterol. Đó là con số phỏng chừng của VLDL cộng LDL. VLDL cholesterol không thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng so với những xét nghiệm sẵn có khác của các lipoprotein còn lại gây xơ vữa động mạch. Giảm non-HDL cholesterol đã được xem xét như một mục tiêu điều trị thứ phát trên những bệnh nhân có triglycerides cao (≥200mg/dL). Những mục tiêu cho non-HDL cholesterol thường 30 mg/dL cao hơn so với những mục tiêu cho LDL cholesterol. Ví dụ, những BN có bệnh mạch vành và tương đương nguy cơ bệnh mạch vành, mục tiêu LDL ≤100 mg/dL và mục tiêu non-HDL cholesterol ≤130 mg/dL.

13. Những yếu tố và bệnh nào được cho là liên quan đến hoặc gây ra HDL cholesterol thấp?
    • Tăng triglycerides
    • Quá cân và béo phì.
    • Không hoạt động thể lực.
    • Tiểu đường type 2.
    • Hút thuốc lá.
    • Khẩu phần ăn nhiều carbohydrate (> 60% năng lượng).
    • Một số thuốc (ức chế beta, steroid đồng hóa, thuốc ngừa thai).

14. Sự khác nhau giữa bệnh cơ, đau cơ, viêm cơ, ly giải cơ vân là gì?
    • Bệnh cơ: thuật ngữ chung liên quan đến bất kỳ bệnh nào của cơ.
    • Đau cơ: đau cơ hoặc yếu cơ không kèm tăng creatine kinase (CK).
    • Viêm cơ: những triệu chứng cơ có kèm tăng CK.
    • Ly giải cơ vân: những triệu chứng cơ có kèm tăng CK đáng kể (> 10 lần giới hạn trên bình thường).

15. Tần suất của đau khớp hay đau cơ không đặc hiệu ở những bệnh nhân được điều trị bằng statins là gì?

Trong những nghiên cứu đối chứng với giả dược, tần suất của đau khớp hoặc đau cơ (myalgia) không đặc hiệu trên những bệnh nhân được điều trị với statins vào khoảng 5%. Điều thú vị là tần suất của những than phiền này tương tự trong những nghiên cứu này giữa nhóm giả dược và nhóm điều trị tích cực. Tuy nhiên, có một sự chấp nhận chung, một số bệnh nhân sẽ xuất hiện tạm thời triệu chứng đó sau khởi đầu điều trị statin và những triệu chứng này dường như do chế độ điều trị đó gây ra. Tần suất của bệnh cơ nặng hoặc ly giải cơ vân chắc chắn (CK> 10 lần giới hạn trên của trị số bình thường) vào khoảng 1/1000 liên quan đến statin sẳn có đang điều trị.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Rosenson RS: Overview of Treatment of Hypercholesterolemia: http://www.utdol.com
2. Rosenson RS: Screening Guidelines for Dyslipidemia: http://www.utdol.com
3. Lipids Online: http://www.lipidsonline.com
4. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al: Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk, J Am Coll Cardiol 51:1512-1524, 2008.
5. Genest J, Libby P: Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, Saunders.
6. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines, J Am Coll Cardiol 44(3):720-732, 2004.
7. Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, et al: ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins, Circulation 106(8):1024-1028, 2002.
8. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al: AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, Circulation 16:113(19):2363-2372, 2006.