Geno J. Merli, MD, FACP

Người dịch: BS Nguyễn Thị Kim Trân

1. Ba yếu tố nguyên phát nào thúc đẩy  bệnh huyết khối thuyên tắc?

   Sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch được thúc đẩy bởi các yếu tố sau:

• Tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch
• Tổn thương lớp nội mạc tĩnh mạch
• Bất thường đông máu hoặc ly giải fibrin

2. Liệt kê các yều tố nguy cơ gây huyết khối thuyên tắc.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối thuyên tắc gồm chấn thương, phẫu thuật, bất động, ung thư, mang thai, nằm lâu kéo dài, thuốc ngừa thai đường uồng chứa estrogen hoặc điều trị hormone thay thế và các bệnh nội khoa cấp.

Bảng 60-1: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA  HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH

–        Phẫu thuật –        Chấn thương( lớn hoặc chi dưới) –        Bất động, bán liệt chi dưới. –        Ung thư( hoạt động hoặc tiềm tàng) –        Điều trị ung thư ( hormone, hóa trị, các chất ức chế tạo mạch máu hoặc điều trị phóng xạ. –        Chèn ép tĩnh mạch (khối u, bướu máu, bất thường động mạch) –        Tiền sử huyết khối thuyên tắc trước đó. –        Béo phì –        Thời kỳ mang thai và hậu sản –        Nằm lâu –        Chấn thương hoặc phẫu thuật vùng chậu hoặc chi dưới –        Phẫu thuật có thời gian gây mê hơn 30 phút –        Suy tim sung huyết –        Hội chứng thận hư –        Thuốc ngừa thai đường uống có chứa estrogen hoặc hormone điều trị thay thế –        Các chất tác động chọn lọc trên thụ thể estrogen –        Bệnh viêm đường ruột –        Các bệnh nội khoa cấp –        Rối loạn sản sinh tủy –        Tiểu hemoglobin niệu kịch phát về đêm –        Catheter tĩnh mạch trung tâm –        Bệnh huyết khối di truyền hoặc mắc phải. –        Tuổi cao

 

3. Bệnh sử tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch là gì?

Sự tiêu cục huyết khối mới xảy ra do quá trình ly giải fibrin nội sinh và sự tổ chức hóa. Sự ly giải fibrin dẫn đến sự tan rã cục máu nghẽn thực sự.Sự tổ chức hóa tái lập dòng máu tĩnh mạch bởi sự tái tạo hóa nội mạc và sự gắn kết cục máu còn sót lại ở thành tĩnh mạch không được phân hủy bởi fibrin.Trong trường hợp không tạo thêm cục máu đông  mới, quá trình này hoàn thành trong vòng 7- 10 ngày.

4. Có thể chẩn đoán lâm sàng chính xác bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không?

Không. Chẩn đoán lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu  không chính xác và cũng không đặc hiệu. Dưới 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình, bao gồm đau, căng, đỏ, sưng và dấu Homan (đau bắp chân khi gập bàn chân). Các dấu hiệu này thường không đủ vì các nhà lâm sàng cần dựa vào tiền sử phẫu thuật,  bệnh lý nội khoa đi kèm, sử dụng thuốc, các yếu tố nguy cơ để quyết định làm thêm xét nghiệm giúp xác định huyết khối tĩnh mạch sâu.

5. Đâu là nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc phổi phổ biến nhất?

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 90- 95 % các trường hợp thuyên tắc phổi.Các vị trí ít gặp hơn gây thuyên tắc gồm thất phải, chi trên, tiền liệt tuyến, tử cung, tĩnh mạch thận và hiếm hơn là tĩnh mạch nông.

6. Làm thế nào để chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới?

Chẩn đoán trường hợp nghi ngờ huyết khối  tĩnh mạch sâu bao gồm: tương quan rõ ràng giữa khả năng lâm sàng, lựa chọn trắc nghiệm và các cắt nghĩa trắc nghiệm.

Chụp tĩnh mạch cản quang không còn là xét nghiệm chẩn đoán đầu tay ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu nữa mặc dù vẫn là tiêu chuẩn vàng cho việc xác định chẩn đoán vì có độ chuyên biệt và độ nhạy gần 100% và khả năng khảo sát hệ tĩnh mạch trước và sau huyết khối.Chụp tĩnh mạch cản quang vẫn được khuyến cáo khi các test không xâm nhập  không thể xác định được hoặc không thể thực hiện được nhưng sự hữu dụng không còn mở rộng bởi vì phải dùng chất cản quang và sự gia tăng khả năng chẩn đoán của các test không xâm nhập.

Siêu âm an toàn, không xâm nhập và có độ chuyên biệt hơn dụng cụ đo thể tích trở kháng để đánh giá nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu.Với siêu âm doppler màu và chèn ép, huyết khối tĩnh mạch sâu được chẩn đoán khi không thể đè sụp tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch khoeo. Ở bệnh nhân có triệu chứng ở chi dưới, độ nhạy là 95% và độ chuyên biệt là 96%. Tính chính xác của chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm ở bệnh nhân không triệu chứng, những người bị tái phát DVT hoặc DVT đơn độc ở bắp chân thì ít tin cậy hơn. Độ nhạy cảm  của siêu âm cải thiện với hàng loạt test ở bệnh nhân không điều trị.Việc lập lại test vào 5 đến 7 ngày sau giúp phát  hiện thêm 2% bệnh nhân có cục máu nghẽn không được phát hiện ở lần siêu âm trước. Xét nghiệm nhiều lần có thể giúp loại bỏ   huyết khối tĩnh mạch bắp chân lan rộng về phần gần. Bởi vì độ chính xác của siêu âm trong việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch bắp chân ( 81%  dưới gối trong khi đạt được 99% ở đoạn gần). Theo dõi bằng siêu âm 5- 7 ngày sau là  hợp lý bởi vì phần lớn huyết khối tĩnh mạch bắp chân lan rộng về phần gần sẽ  diễn ra sau lần siêu âm đầu.

7. Khi nào thì dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu được xem xét?

Hai yếu tố cần phải cân nhắc cho việc quyết định bắt đầu dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: các yếu tố nguy cơ huyết khối (câu hỏi 1 và 2) và nguy cơ của việc dự phòng. Các mức độ nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu thì tích lũy. Nguy cơ chính của thuốc dự phòng là chảy máu, thường không phổ biến nếu không có khiếm khuyết đông máu hoặc tổn thương gây chảy máu tiềm tàng tồn tại.

8. Biện pháp dự phòng nào là thích hợp?

Thuốc dự phòng bao gồm thuốc chống huyết khối và dụng cụ đè ép bằng khí. Heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp, và warfarin có hiệu quả trong việc ngăn ngừa huyết  khối tĩnh mạch sâu. Heparin tiêm dưới da là cơ sở  chính dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Heparin trọng lượng phân tử thấp có hiệu quả bằng hoặc ưu việt  hơn heparin không phân đoạn trong những hoàn cảnh lâm sàng khác nhau. Warfarin được dùng sao cho INR 2-3 có nguy cơ chảy máu thấp và hiệu quả ở bệnh nhân thay toàn bộ khớp háng  hoặc  khớp gối nhân tạo, phẫu thuật gãy khớp háng. Tuy nhiên phải mất nhiều ngày kháng đông mới đạt hiệu quả điều trị. Thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin không có hiệu quả trong huyết khối tĩnh mạch sâu. Dụng cụ đè ép bằng hơi từng lúc,  có hiệu quả dự phòng do việc duy trì dòng chảy ở chi dưới và đặc biệt ở bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông. Phương thức thích hợp bao gồm dụng cụ đè ép chỉ khu trú ở bàn chân, phủ tới bắp chân hoặc mở rộng về phía đùi. Không có kiểu dự phòng nào là ưu việt nhất.

9. Tiếp cận dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nhập viện, bệnh nhân có bệnh lý nội khoa là gì?

Bệnh nhân với bệnh lý  nội khoa nhập viện do suy tim hoặc suy hô hấp hoặc bệnh nhân nằm tại giường có một hay nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối, ung thư đang tiến triển, tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch trước đó, nhiễm trùng,  bệnh thần kinh cấp hoặc viêm nhiễm ở ruột nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với các thuốc sau : heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 giờ hoặc enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24 giờ giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ hoặc fondaparinux 2.5 mg TDD mỗi 24 giờ.

10. Bệnh nhân phẫu thuật nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu dựa trên những lời khuyên đặc biệt cho mỗi thủ thuật dự trù không?

Đúng. Các phẫu thuật sau được khuyên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian hậu phẫu.

Phẫu thuật tổng quát:

– Phẫu thuật lớn phụ khoa lành tính hoặc ác tính, liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.

+ Heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 giờ

+ LMWH: enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24 giờ hoặc dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ, hoặc dùng dụng cụ đè ép bằng hơi kết hợp với một trong các thuốc trên.

– Phẫu thuật niệu khoa:

 + Heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 giờ hoặc enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24 giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ.

 + Đối với bệnh nhân đang chảy máu nên dùng dụng cụ cơ học cho đến khi một trong các thuốc nêu trên bắt đầu sử dụng.

Phẫu thuật chỉnh hình:

+ Thay toàn bộ khớp háng

     LMWH : enoxaparin 30 mg TDD mỗi 12 giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ, fondaparinux 2.5 mg TDD mỗi 24 giờ.

    Warfarin 5 mg buổi tối sau phẫu thuật, sau đó chỉnh liều để đạt INR từ 2-3

+ Thay khớp gối toàn bộ

     LMWH : enoxaparin 30 mg mỗi 12 giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ, fondaparinux 2.5 mg TDD mỗi 24 giờ. 

     Warfarin 5 mg buổi tối sau phẫu thuật, sau đó chỉnh liều để đạt INR từ 2-3

+  Phẫu thuật ở bệnh nhân gãy khớp háng

      LMWH : enoxaparin 30 mg mỗi 12 giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ, fondaparinux 2.5 mg TDD mỗi 24 giờ.

      Heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 giờ

      Warfarin 5 mg buổi tối sau phẫu thuật, sau đó chỉnh liều để đạt INR từ 2-3

+ Phẫu thuật thần kinh

      Vớ  băng ép là biện pháp dự phòng được chọn lựa

       Phối hợp với heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 hoặc 12 giờ hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24h giờ)

+ Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

     LMWH: enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ.

      Heparin không phân đoạn 5000 đơn vị TDD mỗi 8 giờ.

11. Có những nhóm phẫu thuật đặc biệt cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu kéo dài sau xuất viện không?

– Đối với bệnh nhân thay khớp háng hoàn toàn, thay thế khớp gối hoàn toàn và gãy xương háng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu được khuyên kéo dài 35 ngày sau phẫu thuật. LMWH: enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24 giờ, dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ, fondaparinux 2.5 mg TDD mỗi 24 giờ; hoặc warfarin giữ INR 2-3.

– Đối với bệnh nhân được phẫu thuật ung thư phụ khoa nguy cơ cao hoặc người có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24 giờ hoặc dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ trong 28 ngày.

– Đối với bệnh nhân nguy cơ cao phẫu thuật tổng quát được phẫu thuật ung thư nặng hoặc người có tiền sử huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với enoxaparin 40 mg TDD mỗi 24giờ hoặc dalteparin 5000 đơn vị TDD mỗi 24 giờ trong 28 ngày.

12. Chế độ điều trị nào thích hợp cho điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu?

Heparin không phân đoạn: liều nạp 80 đơn vị/kg (hoặc 5000 đơn vị) sau đó truyền TM 18 đơn vị/kg/giờ hoặc 1300 đơn vị/giờ.

Đo thời gian hoạt hóa thromboplastine mỗi 6 giờ để đạt hiệu quả điều trị

Heparin không phân đoạn TDD 333 đơn vị/kg liều đầu, sau 12 giờ dùng liều tiếp theo 250 đơn vị/kg mỗi 12 giờ. Không cần theo dõi aPTT

Heparin trong lượng phân tử thấp

Enoxaparin 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ hoặc 1.5mg/kg TDD mỗi 24 giờ

Dalteparin 200 đơn vị/kg TDD mỗi 24 giờ

Tinzaparin 175 đơn vị/kg TDD mỗi 24 giờ

Fondaparinux chỉnh liều theo cân nặng: ít hơn 50 kg: 5 mg TDD; 50-100kg: 7.5 mg TDD mỗi 24 giờ, hơn 100 kg: 10 mg TDD mỗi 24 giờ.

13. Heparin trọng lượng phân tử thấp nào bài tiết qua thận?

Tất cả heparin trọng lượng phân tử thấp đều thải qua thận.Chỉ có enoxaparin là heparin trọng lượng phân tử thấp duy nhất được khuyên dùng khi độ lọc cầu thận dưới  30ml/ph/1.73 (1mg/kg TDD mỗi 24 giờ).Tất cả các loại heparin TLPT thấp khác không nên dùng khi độ lọc cầu thận thấp hơn 30 ml/ph.

14. Khi nào warfarin nên được bắt đầu để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu sớm?

Ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp warfarin 5-10 mg nên được dùng vào ngày đầu của heparin không phân đoạn hoặc LMWH

15. Khi nào thì heparin được dùng trong huyết khối tĩnh mạch sâu được ngưng và wafarin được dùng đơn độc?

Khi liệu trình điều trị ít nhất 5 ngày và cho đến khi INR > 2 trong 24 giờ.

16. Mục tiêu INR trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu là bao nhiêu?

Mục tiêu điều trị giữ INR từ 2-3 để ngăn ngừa bệnh tái phát.

17. Bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu cấp nên được dùng warfarin trong bao lâu?

Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu thứ phát của một yếu tố nguy cơ thoáng qua, dùng warfarin 3 tháng là thích hợp. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu vô căn đoạn gần không có nguy cơ chảy máu nên sử dụng warfarin kéo dài mục tiêu INR 2-3. Bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu và ung thư nên dùng heprin trọng  lượng phân tử thấp 3-6 tháng như là một cách tiếp cận đầu tiên cho việc quản lý bệnh và điều trị lâu dài với wafarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp cho đến khi ung thư được giải quyết.

18. Khi nào thì bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp vận động?

Bệnh nhân có thể vận động với huyết khối sâu cấp và không nên nằm tại giường trừ khi chi dưới đau và không thể chịu được trọng lực.

19. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được điều trị ngoại trú không?

Có. Chế độ điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được dùng để điều trị bệnh nhân ngoại trú. Việc theo dõi điều trị cũng giống như bệnh nhân nội trú.

20. Khi nào thì tiêu sợi huyết trực tiếp bằng catheter nên được sử dụng để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp?

Ở bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đùi cấp lan rộng có triệu chứng ít hơn 14 ngày, người có chức năng hoạt động, người có nguy cơ  chảy máu thấp. Tiêu sợi huyết bằng biện pháp cơ học được khuyên khi có chuyên gia và nguồn lực thích hợp.

21. Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới có được dùng để điều trị đầu tay cho huyết khối tĩnh mạch sâu cấp?

Không. Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không thể sử dụng kháng đông điều trị. Trong vài trường hợp (chống chỉ định tạm thời với kháng đông) thì màng lọc tĩnh mạch chủ dưới đóng vai trò hữu dụng trong  huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, dự kiến rút màng lọc  sau 2-4 tuần sau khi điều trị kháng đông được xây dựng lại

22. Khi nào thì vớ đàn hồi áp lực được khuyên như là một phần của việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu?

Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng việc sử dụng vớ đàn hồi áp lực được khuyên dùng với áp lực 30-40 mmHg ở mắt cá chân. Áp lực có thể không dung nạp được vì phù chi dưới. Băng đàn hồi áp lực có thể được sử dụng bởi vì chúng có thể  điều chỉnh sưng và đau liên quan đến sự gia tăng áp lực bên ngoài. Băng đàn hồi có thể dùng đầu tiên nhưng khi sưng giảm dần thì vớ đàn hồi áp lực từ 20-30mmHg hoặc 30-40 mmHg được sử dụng.

23. Khi nào thì giới hạn INR mức thấp được chỉ định cho huyết khối tĩnh mạch sâu?

Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu vô căn, có yêu cầu theo dõi test INR thưa,  nên dùng kháng đông  sao cho INR  mục tiêu 1.5 – 1.9  với tần  xuất theo dõi INR thưa thay vì ngưng hẳn kháng đông sau 3 tháng điều trị đầu tiên.

24. Có giới hạn  nào khác của INR cho việc dự phòng  huyết khối tĩnh mạch sâu ở phẫu thuật chỉnh hình?

Viện Phẫu thuật chỉnh hình Mỹ  khuyên INR mục tiêu 1.5- 2. Điều này không được ủng hộ ở các thử nghiệm ngẫu nhiên  ở dân số phẫu thuật này. Giới hạn INR được khuyên là 2-3.

25. Siêu âm đè ép có nên được dùng như là một xét nghiệm tầm soát huyết khối ở các bệnh nhân thay khớp gối toàn bộ khi xuất viện không?

Ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối không triệu chứng không nên dùng siêu âm đè ép như là test tầm soát huyết khối tĩnh mạch sâu bởi vì siêu âm không nhạy cảm và chuyên biệt ở bệnh nhân không triệu chứng. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu nên được thực hiện.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Grant BJB: Diagnosis of Suspected Deep Vein Thrombosis of the Lower Extremity: http://www.utdol.com
2. Landaw SA, Bauer KA: Approach to the Diagnosis and Therapy of Deep Vein Thrombosis: http://www.utdol.com
3. Turpie AGG: Deep Venous Thrombosis: http://www.merck.com/mmpe
4. British Thoracic Society Standards of Care Committee: Pulmonary Embolism Guideline Development Group: British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism, Thorax 58(6):470-483, 2003.
5. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al: A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis, N Engl J Med 338:409-415, 1998.
6. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo G, et al: Prevention of venous thromboembolism, Chest 133:381S-453S,2008.
7. Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, et al: Comparison of fixed-dose weight adjusted unfractionated heparin and low-molecular weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism, JAMA 296: 935-942, 2006.
8. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 133:54-545, 2008.
9. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home, N Engl J Med 334:682-687, 1996.
10. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al: A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep vein thrombosis, N Engl J Med 334:677-681, 1996.
11. Merli GJ: Pathophysiology of venous thrombosis and the diagnosis of deep vein thrombosis-pulmonary embolism in the elderly, Cardiol Clin 26:203-219, 2008.
12. Merli G, Spiro T, Olsson CG, et al: Subcutaneous enoxaprain once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic disease, Ann Intern Med 134: 191-202, 2001.
13. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International consensus statement (guidelines according to scientific evidence), Int Angiol 25(2):101-161, 2006.
14. Snow V, Qaseem A, Barry P, et al: Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians, Ann Intern Med 146(3):204-210, 2007.
15. The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism, N Engl J Med 349:1695-1702, 2003.
16. Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, et al: A randomized trial comparing 2 low-molecular-weight heparins for the outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Arch Intern Med 165:733-738, 2005.