Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình Sơn

1. Loại thuốc chống loạn nhịp nào được cho là hiệu quả nhất trong việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ mới xuất hiện?

Amiodarone được cho là thuốc hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang. Cho dù FDA chưa công nhận amiodarone cho chỉ định này, nhưng nó vẫn được sử dụng rộng rãi. Trong một nghiên cứu đã cho thấy amiodarone có tỉ lệ hiệu quả >60% duy trì nhịp xoang trong 1 năm, trong khi đó các loại thuốc loạn nhịp khác chỉ với tỉ lệ 50% hoặc thấp hơn. Tuy nhiên, amiodarone có nhiều tác dụng phụ và nguy cơ độc tính trên cơ quan đích, nên sotalol và dofetilide là thuốc được lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân này.

2. Amiodarone có những tác dụng phụ nào?

Amiodarone ảnh hưởng trên nhiều cơ quan, bao gồm hệ thống dẫn truyền, phổi, hệ thần kinh trung ương, dạ dày-ruột, gan, tuyến giáp và mắt. Bảng 40-1 liệt kê những tác dụng phụ quan trọng của amiodarone và tần suất xuất hiện, chẩn đoán và điều trị.

BẢNG 40-1: TÁC DỤNG PHỤ CỦA AMIODARONE
Triệu chứng	Tần suất (%)	Chẩn đoán và Điều trị
Độc tính trên phổi với ho và/hoặc khó thở, xơ hóa phổi	2	CT scan có độ phân giải cao, Giảm DLCO Ngưng amiodarone Có thể dùng corticosteroid
Nôn, ăn uống kém, bón	30	Triệu chứng có thể cải thiện khi giảm liều amiodarone
AST/ALT tăng >2 lần bình thường	15-30	Nếu nghi ngờ viêm gan, cần loại trừ các nguyên nhân khác
Viêm gan và xơ gan	<3	Ngưng thuốc, sinh thiết, hoặc cả hai
Suy giáp	4-22	Xét nghiệm chức năng tuyến giáp L-Thyroxine
Cường giáp	2-12	Xét nghiệm chức năng tuyến giáp Corticosteroid, PTU hoặc methimazole Có thể cần ngưng amiodarone
Da xanh	<10	Trấn an bệnh nhân Giảm liều amiodarone
Nhạy cảm ánh sáng	25-75	Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời
Triệu chứng thần kinh trung ương: thất điều, tê, bệnh đa thần kinh ngoại biên, rối loạn trí nhớ, run vẩy, rối loạn giấc ngủ.	3-30	Thường phụ thuộc theo liều. Có thể cải thiện hay hồi phục khi chỉnh liều thích hợp
Nhìn có quầng sáng, đặc biệt vào ban đêm	<5	Lắng đọng ở giác mạc
Bệnh thần kinh thị giác	≤1	Ngưng amiodarone, khám chuyên khoa mắt
Chứng sợ ánh sáng, nhìn mờ, lắng đọng vi thể	>90
Rối loạn nhịp chậm và blốc nhĩ thất	5	Cần giảm liều, ngưng thuốc hoặc đặt máy tạo nhịp
Dễ loạn nhịp (Proarrhythmia)	<1	Có thể cần ngưng thuốc
Viêm mào tinh hoàn và rối loạn cương dương	<1	Triệu chứng đau có thể tự hết
DLCO (carbon monoxide diffusing capacity): khả năng khuyếch tán carbon monoxide

Soạn có thay đổi từ Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV et al: Practice Guidelines Sub-committee, North American Society of Pacing and Electrophysiology (HRS). A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone, Heart Rhythm 4(9):1250-1259, 2007.

3. Liều nạp của amiodarone?

Tùy trường hợp

• Nhịp nhanh thất nguy hiểm: amiodarone 300mg, có thể thêm 150mg sau 3-5 phút sau liều khởi đầu 300mg.
• Rối loạn nhịp thất: liều khuyến cáo là 150mg tiêm mạch trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 1mg/phút trong 6 giờ (tổng liều 360mg), sau đó truyền tĩnh mạch 0.5mg/phút trong 18 giờ (540mg).
• Liều nạp bằng đường uống không được quy định mà thay đổi tùy bác sĩ lâm sàng. Thông thường, tổng liều mỗi ngày 400-800mg chia làm 2-3 lần/ngày trong vài tuần đầu. Một vài thầy thuốc thường giảm liều sau 1-2 tuần đầu. Liều duy trì dùng trong rối loạn nhịp thất thường là 200-400mg/ngày, dùng trong rung nhĩ là 200mg (100-400mg/ngày).

4. Amiodarone có thể bắt đầu an toàn trên bênh nhân có ICD (máy khử rung cấy được) mà không có theo dõi bằng điện sinh lý?

Không. Amiodarone có thể làm tăng ngưỡng khử rung (năng lượng tối thiểu để khử nhịp nhanh thất/rung thất), và amiodarone có thể làm chậm tần số của nhịp nhanh thất, lúc đó ICD có thể không nhận ra và xử trí loạn nhịp. Việc quyết định bắt đầu hay liều chuẩn khi sử dụng amiodarone nên được thảo luận với bác sĩ tim mạch hay bác sĩ điện sinh lý.

5. Các xét nghiệm nào cần thiết nên tiến hành ở bệnh nhân không có triệu chứng khi bắt đầu điều trị và duy trì amiodarone?

• Xét nghiệm chức năng gan lúc khởi đầu điều trị và mỗi 6 tháng.
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, fT4) lúc khởi đầu điều trị và mỗi 6 tháng.
• X quang phổi lúc bắt đầu điều trị và mỗi năm sau đó.
• Xét nghiệm chức năng phổi: đánh giá khả năng khuyếch tán carbon monoxide DLCO (carbon monoxide diffusing capacity) lúc bắt đầu điều trị và đánh giá lại khi có chỉ định vì bn có triệu chứng hô hấp không giải thích được.
• ECG lúc bắt đầu điều trị và mỗi năm sau đó.
• Khám mắt nếu bệnh nhân có triệu chứng bất thường hoặc khi lâm sàng gợi ý về bệnh lý nhãn khoa.

6. Những thuốc có tương tác quan trọng khi phối hợp với amiodarone?

Amiodarone tương tác với nhiều loại thuốc. Việc tương tác giữa amiodarone với digoxin và warfarin quan trọng, vì đây là những thuốc thường dùng trong điều trị rung nhĩ. Amiodarone làm tăng nồng độ của digoxin tác động trên trên nút xoang và nút nhĩ thất; ngược lại khi dùng chung với digoxin, amiodarone cũng tăng ảnh hưởng trên nút xoang và nút nhĩ thất, vì vậy cần giảm liều digoxin (ví dụ giảm nửa liều digoxin) khi bắt đầu dùng phối hợp thêm amiodarone. Amiodarone làm tăng nồng độ warfarin và  gây ảnh hưởng trong việc kiểm soát INR, vì vậy cần giảm liều  (ví dụ giảm nửa liều) warfarin khi bắt đầu phối hợp thêm amiodarone và cần theo dõi chỉ số INR thường xuyên hơn. Bảng 40-2 liệt kê ra các tương tác thuốc quan trọng với amiodarone. Bảng liệt kê chi tiết và đầy đủ bởi Vassallo và Trohman xem thêm trong bài “Chỉ định Amiodarone: Chỉ định lâm sàng dựa trên chứng cứ” (phần tham khảo).

 

BẢNG 40-2: CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC QUAN TRONG VỚI AMIODARONE
Thuốc	Tương tác
Digoxin     Warfarin Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (Quinidine, Procainamide, Disopyrimide) Diltiazem, verapamil, ức chế bê-ta   Flecanide Phenytoin Các thuốc gây mê Cyclosporine Simvastatin, atorvastatin	Làm tăng nồng độ và tăng tác động trên nút xoang và giảm dẫn truyền/blốc nút nhĩ thất Tăng độc tính trên hệ tiêu hóa và thần kinh. Tăng nồng độ và tác dụng (tăng INR) Tăng nồng độ và tác dụng Tăng nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất   Rối loạn nhịp chậm và blốc nhĩ thất, vì amiodarone cũng tác động trên nút xoang và nút nhĩ thất. Tăng nồng độ và tác dụng Tăng nồng độ và tác dụng Tụt huyết áp và rối loạn nhịp chậm Tăng nồng độ và tác dụng Tăng độc tính trên gan
Soạn có thay đổi từ Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, et al: Practice Guidelines Sub-committee, North American Society of Pacing and Electrophysiology (HRS). A practical guide for clinicians who treat patient with amiodarone, Heart Rhythm 4(9):1250-1259, 2007.

 

7. Liều nạp của lidocaine?

Phác đồ dùng trong trường hợp rối loạn nhịp thất có nguy hiểm tính mạng: 1 – 1.5mg/kg tiêm mạch; 0.5 – 0.75mg/kg tiêm mạch sau 5-10 phút, tổng liều tối đa không quá 3mg/kg. Liều duy trì: lidocaine 2-4mg/phút (thường dùng 2mg/phút) truyền tĩnh mạch.

8. Độc tính của lidocaine là gì?

Lidocaine gây nhiều tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương, bao gồm: động kinh, rối loạn thị giác, rung giật, hôn mê và lú lẫn. Các triệu chứng này được cho là độc tính của lidocaine. Nguy cơ xảy ra độc tính của lidocaine gia tăng ở những bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có giảm chức năng thất trái, bệnh gan. Ở những trường hợp này, cần giảm liều lidocaine duy trì (ví dụ 1mg/phút).

9. Tác dụng phụ thường gặp của sotalol là gì?

Sotalol là thuốc thường dùng trong rung nhĩ. Với đặc tính ức chế bêta, sotalol gây ra các tác dụng phụ tương tự như các thuốc ức chế bêta khác là làm nặng hơn tình trạng suy tim xung huyết. Một tác dụng phụ quan trọng khác là QT kéo dài và xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh xuất hiện trong khoảng 2% trường hợp. Vì vậy, bệnh nhân điều trị sotalol cần được theo dõi sát khoảng QT. Tần suất xoắn đỉnh được báo cáo khoảng 3.4 – 5.6% trên bệnh nhân có QTc từ 500 – 550 mili giây và 10.8% trên bệnh nhân có QTc >550 mili giây.  Các thầy thuốc khác nhau có cách tiếp cận khác nhau trong tiêu chuẩn QT kéo dài, nhưng chắc chắn không được vượt quá 550 mili giây. Sotalol thải qua đường thận, nên cần tăng khoảng cách liều ở những trường hợp có suy giảm chức năng thận, để tránh nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ và không nên sử dụng khi chức năng thận chưa ổn định. Sotalol không nên dùng trên bệnh nhân có phì đại thất trái (nếu bệnh nhân chưa được đặt ICD).

10. Tác dụng phụ thường gặp của propafenone?

Propafenone (Rythmol) là thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, thường dùng điều trị các rối loạn nhịp trên thất. Propafenone có cấu trúc tương tự propranolol và có tác dụng phụ tương tự các thuốc ức chế bêta. 

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. American Heart Association 2005 Guidelines for CPR and ECC: http://www.americanheart.org
2. Giardina EG: Therapeutic Use of Amiodarone: http://www.utdol.com
3. Advanced cardiovascular life support provider manual, Dallas, 2006, American Heart Association.
4. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, et al: Practice Guidelines Sub-committee, North American Society of Pacing and Electrophysiology (HRS). A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone, Heart Rhythm 4(9):1250-1259, 2007.
5. Fuster V, Ryde ´n LE, Cannom DS, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, Circulation 114(7):e257-e354, 2006.
6. Vassallo P, Trohman RG: Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications, JAMA 298(11):1312-1322, 2007.
7. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, J Am Coll Cardiol 48(5):247-356, 2006.