Allison M. Pritchett, MD

Người dịch: BS Kim Thành Bảo

1. Hội chứng chuyển hóa là gì?

Hội chứng chuyển hóa là một chùm xáo trộn chuyển hóa thường thấy trên cùng một bệnh nhân. Hội chứng chuyển hóa gồm béo bụng, rối loạn lipid, tăng huyết áp, đề kháng insulin có hoặc không rối loạn dung nạp glucose, và tình trạng tang đông máu và viêm. Nhóm yếu tố nguy cơ tim mạch này cũng được gọi là hội chứng X hoặc hội chứng đề kháng insulin.

Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Béo phì và đề kháng insulin là hai tình trạng thường gặp dẫn đến những rối loạn chuyển hóa khác. Béo bụng là thước đo của mỡ tạng. Mô mỡ tạng hoạt động đặc biệt như là một cơ quan nội tiết và tạo ra axit béo, yếu tố tiêu khối u (TNFa), các thành phần của hệ renin-angiotensin-aldosterone, chất ức chế hoạt động plasminogen (PAI-1), và adiponectin. Những sản phẩm của mô mỡ có thể góp phần đề kháng insulin, tăng huyết áp, yếu tố viêm và tình trạng tăng đông máu. Đề kháng insulin cũng được xem là đóng vai trò trung tâm, dù rằng những đóng góp của nó đối với những tiêu chuẩn khác vẫn chưa được xác định rõ.

2. Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa như thế nào?

Hai định nghĩa phổ biến nhất của Hội chứng chuyển hóa là của chương trình giáo dục Quốc gia điều trị cholestorol người lớn (ATP III) và Tổ chức y tế Thế giới  (WHO) và được thể hiện ở bảng 49-1.

Định nghĩa ATP III ban đầu sử dụng đường huyết đói >= 110mg/dL. Hội đái tháo đường Mỹ giảm >= 100mg/dL để xác định đái tháo đường hoặc rối loạn đường huyết đói. Định nghĩa của Hội chứng chuyển hóa đã được sửa đổi bao gồm tiêu chuẩn sau:

Bảng 49-1. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA CỦA ATP III VÀ WHO
Định nghĩa của ATP III	Định nghĩa của WHO
3 trong số 5 yếu tố sau: Vòng bụng > 102 cm (40 inch) ở nam và > 88cm (35 inch) ở nữ Triglycerides >= 150mg/dl HDL < 40 mg/dL ở nam và <50 mg/dl ở nữ Huyết áp >= 130/85 mm Hg hoặc điều trị hạ áp Đường huyết đói >= 110 mg/dl hoặc đang điều trị hạ đường huyết	Đề kháng insulin, rối loạn dường huyết đói  hoặc đái tháo đường và ít nhất 2 trong 4 yếu tố sau: Tỉ lệ eo hông > 0.9 ở nam hoặc >0.85 ở nữ Triglycerides >= 150mg/dl hoặc HDL <35mg/dl ở nam và < 39mg/dl ở nữ. Huyết áp >= 140/90 mm Hg Tốc độ thải albumin trong nước tiểu  > 20 ug/min hoặc tỉ số albumin/creatinine ≥ 30 mg/g.

3. Béo bụng được định nghĩa như thế nào?

Định nghĩa của béo trung tâm sử dụng vòng eo ở 1 nhóm giới và chủng tộc riêng biệt. Bảng 49-2 liệt kê tiêu chuẩn của Liên đoàn đái tháo đường Thế giới do nhóm chủng tộc đề nghị.

BẢNG 49-2: KÍCH THƯỚC VÒNG BỤNG BỞI CÁC CHỦNG TỘC
Nhóm chủng tộc/quốc gia	Giới tính	Kích thước vòng bụng
Hoa Kỳ   Châu Âu   Nam Á/ Trung Quốc/ Nhật	Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ	>= 102 cm hoặc 40 inches >= 88 cm hoặc 35 inches >=94 cm hoặc 37 inches >= 80 cm hoặc 32 inches >=90 cm hoặc 35 inches >= 80 cm hoặc 32 inches
Nam/ Trung Mỹ	Sử dụng khuyến cáo dành cho người Nam Á cho đến khi có nghiên cứu riêng.
Châu Phi/ Phía đông Địa Trung hải/ Trung Đông	Sử dụng khuyến cáo dành cho người Châu Âu cho đến khi có nghiên cứu riêng.

Tài liệu từ:  the International Diabetes Federation’s Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, www.idf.org/webdata/docs/MetSyndrome_FINAL.pdf

4. Định nghĩa nào nên sử dụng ?

Tài liệu công bố chủ yếu so sánh định nghĩa ATP III và WHO. Ở Mỹ tỉ lệ hội chứng chuyển hóa ở người lớn tương tự nhau ở cả 2 định nghĩa ( 23.9% cho ATPIII và 25.1% cho WHO). Sự tương hợp giữa 2 định nghĩa là trên 80%. Theo chi tiết câu hỏi 6, hội chứng chuyển hóa, được xác định bởi cả 2 định nghĩa, là kết hợp với tăng nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong toàn bộ. Cả 2 định nghĩa có giá trị dự đoán bệnh tim mạch  giống nhau (31.3% cho ATPIII và 32.4% choWHO). Hội chứng chuyển hóa, xác định bởi cả 2 định nghĩa dự đoán tử vong tim mạch ở nữ mạnh hơn nam.

5. Tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa ở Mỹ?

• Dân số chung:

Điều tra sức khỏe và dinh dưỡng ( The National Health and Nutrition Exmanination Survey: NHANES) xác định một tần suất lưu hành không hiệu chỉnh 26.7 % năm 1999 – 2000. Tăng từ 23,1% trong cuộc điều tra trước đó từ năm 1988 – 1994. Theo NHANES 1999-2000, tần số của mỗi tiêu chuẩn riêng lẻ là béo bụng (44%), HDL cholesterol (39.9%), tăng huyết áp (39.2), tăng triglycerides (32.6%), tăng đường huyết (30.7%).

• Phân bố theo tuổi:

Tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi. Theo báo cáo NHANES (1988 – 1994) tần suất lưu hành 6.7% ở những người 20 – 29 tuổi, tăng 43.5% ở những người 60 – 69 tuổi.

• Phân bố theo giới:

Trước đây tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa tương đương nhau giữa 2 giới. Tuy nhiên nữ lại tăng 26% tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa giữa 2 cuộc điều tra NHANES, so với mức tăng không có ý nghĩa ở nam. Hiện nay tần suất lưu hành ở nữ có khuynh hướng cao hơn nam.

• Phân bố theo chủng tộc/ dân tộc:

Ở Mỹ, người Mỹ gốc Mexico có tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa cao nhất (31.9%), tiếp theo là người da trắng (23.8%), sau đó là người Mỹ gốc Phi (21.6%) và chủng tộc khác (20.3%). Nghiên cứu Strong Heart Study báo cáo tần suất lưu hành 35% ở người gốc Mỹ .

• Bệnh nhân có bệnh mạch vành (CAD)

Ở những người sau nhồi máu cơ tim, tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa từ 29-46%.

• Bệnh nhân có suy tim:

Tần suất lưu hành hội chứng chuyển hóa ở quần thể bệnh nhân suy tim trong khoảng 68% đến 78%.

6. Hội chứng chuyển hóa liên tiên lượng quả xấu không ?

Có.

• Tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

Cả tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch tăng với hội chứng chuyển hóa so với không. Hội chứng chuyển hóa kết hợp với tỉ số nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân khoảng 1:5 và tử vong tim mạch khoảng 2:4.

• Bệnh mạch vành

Nguy cơ phát triển bệnh mạch vành gấp khoảng 2 lần ở hội chứng chuyển hóa so với không. Các thành phần riêng lẻ, tăng đường huyết, tăng huyết áp, HDL thấp lien quan chặt chẽ nguy cơ bệnh mạch vành. Nguy cơ bệnh mạch vành tăng với số thành phần của hội chứng chuyển hóa.

• Suy tim

Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ phát triển suy tim. Nghịch lý, ở bệnh nhân đã có suy tim, hội chứng chuyển hóa có liên quan đến cải thiện sống toàn bộ. Lý do của hiện tượng này không rõ, nhưng có lẽ bệnh nhân suy tim nặng hơn mất một số thông số chuyển hóa của nó (tức là họ có huyết áp thấp hơn, cholesterol thấp và giảm cân tự phát)

• Đái tháo đường

Đề kháng insulin và không dung nạp đường huyết nằm trong định nghĩa hội chứng chuyển hóa, do đó không ngạc nhiên khi có hội chứng chuyển hóa tương lai dự báo bị đái tháo đường.

7. Điều trị hội chứng chuyển hóa như thế nào?

Thay đổi lối sống được xem là điều trị trước tiên. Giảm cân dần, sử dụng chế độ ăn ít năng lượng (giảm 500- 1000 calo/ngày) để đạt được mục tiêu thực tế là giảm khoảng 7% -10% tổng trọng lượng cơ thể. Khẩu phần ăn tăng lượng trái cây, rau, ngũ cốc, ít mỡ bão hòa, cholesterol and đường đơn. Khuyến cáo hoạt động thể lực với cường độ vừa phải trong 30 phút mỗi ngày. Giảm cholesterol toàn phần, triglyceride, huyết áp, đường và CRP, ức chế chất hoạt hóa plasminogen (PAI-1), tăng HDL, and cải thiện đề kháng insulin.

Mặc dù thay đổi lối sống, nhiều bệnh nhân cần phải điều trị bằng thuốc, mục tiêu là các thành phần riêng lẻ của hội chứng chuyển hóa, cần đạt mục tiêu điều trị.

     ■ Rối loạn lipid máu: ATPIII khuyến cáo trước tiên điều trị LDL cholesterol đạt được mức mục tiêu. Mục tiêu điều trị LDL cholesterol được xác định bởi sự hiện hiện bệnh mạch vành hoặc nguy cơ 10 năm phát triển bệnh mạch vành tương ứng với thang điểm nguy cơ Framingham  (Framingham risk score). Statin cho thấy giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa.

Tăng triglyceride và HDL cholesterol thấp là mục tiêu điều trị thứ hai, ngoại trừ trường hợp tăng rất cao (>=500mg/dl), cần phải giảm triglyceride trước những bất thường lipid khác nhằm ngăn ngừa viêm tụy cấp. Mặt khác, giảm cân , tăng hoạt động thể lực được đề nghị trước tiên. Tuy nhiên điều trị với thuốc niacin hoặc fibrate có thể thêm vào ở những bệnh nhân nguy cơ cao bệnh mạch vành và triglyceride cao (200 – 499mg/dl). Mặc dù niacin giảm triglyceride và tăng HDL cholesterol, nó cũng có thể gây tăng đường huyết và cần phải chỉnh thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường.

Fibrate cũng làm giảm triglyceride và tăng HDL cholesterol, thuốc này cho thấy giảm biến cố tim mạch khi sử dụng phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. Fibrate sử dụng trong hội chứng chuyển hóa không được nghiên cứu tiền cứu, nhưng phân tích lại một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xác định bệnh nhân với hội chứng chuyển hóa , được điều trị với fibrate giảm rất nhiều (giảm nguy cơ tương đối chung 35% -78%) ở tiêu chí tim mạch hơn là những bệnh nhân không bất thường chuyển hóa. Hiệu quả kết hợp statin và fibrat được lượng định trong nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study). Nghiên cứu này sẽ cung nhiều thông tin hơn về hiệu quả và an toàn của kết hợp điều trị.

     ■ Tăng huyết áp: Theo khuyến cáo JNC 7 , điều trị bằng thuốc khi huyết áp khởi đầu là ≥140/90 mmHg. Bệnh nhân đái tháo đường cần phải điều trị ở mức huyết áp thấp hơn ≥130/80 mmHg. Lựa chọn thuốc điều trị theo từng bệnh nhân. Hiện không có thuốc chuyên biệt được khuyến cao cho bệnh nhân hội chứng chuyển hóa, mục tiêu chính là giảm huyết áp toàn bộ.

     ■ Đề kháng insulin và tăng đường huyết: 2 nhóm thuốc , metformin và thiazolidinediones (TZDs), giúp giảm đề kháng insulin và trì hoãn hoặc ngăn ngừa đái tháo đường. Tuy nhiên, chưa có tài liệu nào cho thấy những thuốc này sẽ làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành trong tương lai. Hiện những thuốc này khuyến cáo chặt chẽ trong điều trị tăng đường huyết. Một khi được chẩn đoán đái tháo đường, kiểm soát đường huyết đạt HbA1c < 7% được khuyến cáo giảm biến cố tim mạch trong tương lai.

     ■ Tình trạng tăng đông máu: fibrinogen, PAI-1, và các yếu tố đông máu khác không được đo thường quy trong thực hành. Không điều trị chuyên biệt mức mục tiêu những yếu tố này. Điều trị kháng tiểu cầu có thể xem xét. Hiện nay aspirin được khuyến cáo cho phòng ngừa tiên phát biến cố tăng đông máu ở bệnh nhân nguy cơ cao bệnh mạch vành.

     ■ Tình trạng viêm: tình trạng viêm thường được định nghĩa bởi tăng CRP. Nhiều thuốc giảm lipid cũng làm giảm CRP

8. Lợi ích xác định hội chứng chuyển hóa như một thực thể lâm sàng là gì?

Có nhiều đánh giá lợi ích lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa. Có một vài tranh luận đối với nhóm yếu tố nguy cơ tim mạch như là một hội chứng như sau:

     ■ Mỗi cá nhân thay đổi không nên xem xét có hoặc không, nhưng tập trung điều trị những thay đổi liên tục góp phần nguy cơ bệnh mạch vành. Lý do căn bản cho các tiêu chuẩn chuyên biệt chưa được xác định.

     ■ Các sinh lý bệnh cơ bản, thống nhất của hội chứng chưa được hiểu rõ.

     ■ Hội chứng chuyển hóa có ích trong dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành không? Như nói lúc đầu, hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ bệnh mạch vành. Tuy nhiên, sự hiện diện đái tháo đường đơn độc kết hợp nguy bệnh mạch vành hơn hội chứng chuyển hóa. Như vậy có nên bao gồm đái tháo đường trong định nghĩa hội chứng chuyển hóa? Nhiều nghiên cứu đã loại trừ đái tháo đường và chứng minh là hội chứng chuyển hóa vẫn dự đoán tăng nguy cơ bệnh mạch vành. Tuy nhiên thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham risk score) có độ nhạy cao hơn cho dự đoán biến cố hơn là biểu hiện hội chứng chuyển hóa. Do vậy, vì 3 trong 5 thành phần chuyển hóa cần thiết cho chẩn đoán, sự kết hợp khác nhau của các yếu tố nguy cơ nên chuyển thành yếu tố nguy cơ khác nhau cho bệnh tim mạch. Cuối cùng, những yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành đã biết không được gộp trong định nghĩa của hội chứng chuyển hóa.

     ■ Điều trị hội chứng chủ yếu là điều trị các thành phần riêng lẻ. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị chung cho tất cả các thành phần của hội chứng chuyển hóa, ngoại trừ thay đổi lối sống.

Cuối cùng, nghiên cứu thêm là cần thiết để hiểu rõ hơn về nguyên nhân cơ bản của hội chứng chuyển hóa, để đạt được sự đồng thuận về định nghĩa của hội chứng chuyển hóa và vai trò trong dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành và cải thiện các chiến lược điều trị các thành phần khác nhau của hội chứng.

 

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. The International Diabetes Federation’s Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome: http://www.idf.org
2. World Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: whqlibdoc.who.int/hq/ 1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf
3. Ballantyne CM, Olsson AG, Cook TJ, et al: Influence of low high-density lipoprotein cholesterol and elevated triglyceride on coronary heart disease events and response to simvastatin therapy in 4S, Circulation 104: 3046-3051, 2001.
4. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA 285:2486-2497, 2001.
5. Ford ES, Giles WH, Dietz WH: Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults—finding from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, JAMA 287:356-359, 2002.
6. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH: Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults, Diabetes Care 27:2444-2449, 2004.
7. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.
8. Ginsberg HN: Treatment for patients with the metabolic syndrome, Am J Cardiol 91(Suppl):29E-39E, 2003.
9. Grundy SM, Hansen B, Smith SC, et al: Clinical management of metabolic syndrome—report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on Scientific Issues Related to Management, Circulation 109:551-556, 2004.
10. Grundy SM, Brewer B Jr, Cleeman JI, et al: Definition of metabolic syndrome—report of the National Heart,

Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition, Circulation 109:433-438, 2004.

11. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, et al: The metabolic syndrome: time for a critical appraisal, Diabetes Care 28:2289-2304, 2005.
12. Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al: Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in united states adults, Circulation 110:1245-1250, 2004.
13. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, et al: The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study, Diabetes Care 28:385-390, 2005.
14. Rubins HB, Robins SJ: Conclusions from the VA-HIT study, Am J Cardiol 86:543-544, 2000.

 

PHÒNG NGỪA BỆNH TIM MẠCH

1. Veronica Lee, MD, FACC

Joanne M. Foody, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS Kim Thành Bảo

1. Phòng ngừa bệnh tim mạch là gì?

Bằng chứng rõ ràng cho thấy kiểm soát huyết áp, đái tháo đường, cải thiện lipid máu, ngưng thuốc lá và thay đổi lối sống làm giảm nguy cơ đột quỵ tim lần đầu hoặc sau đó. Phòng ngừa bệnh tim mạch được phát triển để điều trị những yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và bệnh động mạch vành thông qua đánh giá yếu tố nguy cơ cá nhân và khởi đầu những can thiệp sớm để ngăn chặn, trì hoãn hay làm thay đổi sự phát triển của bệnh xơ vữa mạch máu lâm sàng (phòng ngừa nguyên phát) cũng như điều trị những người đã có biểu hiện bệnh động mạch vành (phòng ngừa thứ phát). Những khuyến cáo hiện nay dựa trên hướng dẫn của ACC/AHA được tóm tắt trong bảng 50-1

Bảng 50-1: ABCDEs đối với phòng ngừa bệnh tim mạch ở nam và nữ
A	ACEi (ức chế men chuyển)   ARB (chẹn thụ thể angiotensin II) Antiplatelet: aspirin, clopidogrel   Sleep Apnea (Hội chứng ngưng thở khi ngủ)	Sau nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, phân suất tống máu <40%, phì đại thất trái, bệnh thận, bệnh tim mạch có hoặc không tiểu đường hoặc tăng huyết áp.  Tránh dùng ở phụ nữ có thai. Đái tháo đường, bệnh thận, tăng huyết áp, phì đại thất trái. Nếu ACEi không dung nạp: sau nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, phân suất tống máu <40%. Tránh dùng cho phụ nữ có thai. Nguy cơ TBMMN hoặc > 65 tuổi không chống chỉ định, biết  hoặc nguy cơ cao bệnh tim mạch. Dùng clopidogrel nếu không dung nạp aspirin hoặc sau đặt stent bệnh tim mạch. Nguy cơ chảy máu hoặc tác dụng phụ khác cần xem xét khi dung. Tất cả bệnh nhân biết hoặc có nguy cơ tim mạch, loạn nhịp, tăng huyết áp, suy tim. Điều trị nếu có ngưng thở khi ngủ.
B	b – Blockers (ức chế beta)   Blood pressure control (kiểm soát huyết áp)	Sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ cao bệnh tim mạch, thiếu máu cơ tim, khởi kích được nhịp tim nhanh có triệu chứng, suy tim sung huyết, phân suất tống máu <40% và tăng huyết áp. Huyết áp tối ưu  từ thay đổi lối sống chế độ ăn (giảm Na, tăng K [trừ bệnh thận], acid folic, tập thể dục, giảm stress, ngưng hút thuốc lá) để đạt HA < 120/ 80mmHg. Khởi đầu điều trị bằng thuốc với nguy cơ bệnh tim mạch thấp nhưng HA > 140/90mmHg hoặc nguy cơ cao bệnh tim mạch , đái tháo đường, bệnh thận với HA > 130/80mmHg. Nên điều trị nguy cơ trực tiếp.
C	Cholesterol             Cigarette smoking (Hút  thuốc lá)	Thay đổi lối sống (tăng tập thể dục, giảm cân, ăn cá và dầu lanh, tránh acid béo dạng trans (dầu đã hydrogen hóa hoặc hydrogen hóa một phần), giảm mỡ bão hòa < 7% trong khẩu phần ăn mỗi ngày và kiểm soát đường huyết, đạt HDL-C > 45 mg/dl ở nam, > 50mg /dl ở nữ, LDL- C < 100mg/dl và Triglyceride < 150mg/dl. Bệnh nhân nguy cơ cao điều trị thêm thuốc nhằm giảm  LDL-C < 100mg/dl hoặc nguy cơ rất cao < 70mg/dl. Nếu không có nguy cơ tối ưu, điều trị bằng thuốc nếu > 130mg/dl và đa yếu tố, > 160mg/dl và đa yếu tố nguy cơ nhưng nguy cơ tuyệt đối 10 năm < 10 % hoặc > 190mg/dl bất kể những nguy cơ khác. Ngưng hút thuốc và tránh tiếp xúc khói thuốc lá thứ phát. Xem xét điều trị thuốc (vd: nicotine patch, varenicline, bupropion).
D                   E	Depression and anxiety (Trầm cảm và lo âu) Diabetes (Đái tháo đường)   Diet, weight management  (Ăn kiêng, giảm cân)     Exercise (Tập thể dục)	TẦm soát trầm cảm và lo âu vì cả 2 có thể tăng nguy cơ bệnh  tim mạch và làm các yếu tố nguy cơ khó điều trị hơn.   Rối loạn đường huyết đói (glucose 110- 124mg/dl): thay đổi lối sống, giảm cân, tập thể dục. Đái tháo đường: kiểm soát đường huyết  với thay đổi lối sống và thuốc, giữ HbA1c < 7%. Thay đổi lối sống; kiểm soát khẩu phần và ăn nhiều chất xơ, trái cây và rau, ngũ cốc, giảm Na (2.3g/ngày), giảm mỡ bão hòa (< 7%) và cholesterol (< 300mg/ngày) và tăng cường thực phẩm thiên nhiên, BMI 18.5- 24.9 kg/m2, vòng bụng < 35 inches và mỡ cơ thể < 25%. Tầm soát ngưng thở khi ngủ.   Cường độ vừa phải > 30ph/ ngày và tập mỗi ngày. Khởi đầu đi bộ có mục tiêu sử dụng máy đếm bước nếu không tập thể dục. Để giảm cân tăng 60-90 ph/ngày, tập mỗi ngày. Tập thể dục đẳng trương và cả đẳng trường. Phục hồi tim mạch đối với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, sau tái lưu thông mạch máu và với suy tim sung huyết, đau thắt ngực mạn, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên.

ACEI, Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-receptor blocker; ASA, acetylsalicylic acid, BP, blood pressure; BMI, body mass index; CHF, congestive heart failure; CVD, cardiovascular disease; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; LV, left ventricular; LVEF, left ventricular ejection fraction; LVH, left ventricular hypertrophy; MI, myocardial infarction.

• Rối loạn chuyển hóa lipid máu liên quan với bệnh tim mạch như thế nào?

Một mối liên quan mạnh, độc lập và liên tục đã được khẳng định giữa bệnh tim mạch và mức LDL cholesterol hoặc cholesterol toàn phần. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên nguyên phát (WOSCOP, AFCAPS/TEXCAPS), và thứ phát (4S, CARE, LIPID) về những thuốc ức chế HMG CoA reductase (statins) cho thấy giảm có ý nghĩa 13% toàn bộ tử vong bệnh tim mạch (10 % tổng tỉ lệ tử vong), cho mỗi 10% giảm về mức cholesterol toàn phần. Mặc dù những tác động có ích đã được chứng minh nhưng chưa tới 33% trong số 5.5 triệu người Mỹ có nguy cơ được điều trị và cũng chỉ có 33% trong số những người được điều trị đó và 20% những người bị bệnh tim mạch đạt được mục tiêu điều trị của chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol.

• Những mối liên hệ giữa HDL-C và bệnh tim mạch là gì?

Dịch tể học cho thấy rằng phức hợp HDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch (yếu tố nguy cơ tim mạch). Có một mối liên hệ có thể nghịch giữa mức HDL và nguy cơ tim mạch.

• Triglyceride có phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch (yếu tố nguy tim mạch)?

Có một mối liên quan mạnh và độc lập tồn tại giữa mức triglyceride và bệnh tim mạch mà đặc biệt ở bệnh nhân nữ hay người lớn tuổi có sự đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa. Tỉ lệ biến cố tim mạch tăng gấp 2 lần ở những bệnh nhân có triglyceride ≥ 200mg/dl so với những bệnh nhân có mức triglyceride bình thường. Tranh luận vẫn tiếp tục về việc liệu mức tăng triglyceride có ảnh hưởng một cách trực tiếp đến sự hình thành và tính ổn định của mảng xơ vữa. Mức tăng triglyceride là dấu chỉ điểm của những bệnh khác kèm theo góp phần phát triển bệnh xơ vữa động mạch.

• Những khuyến cáo hiện hành về giảm lipid:

Theo dõi mỗi 5 năm là bước đầu tiên quan trọng ở người lớn (>20 tuổi) mà không bệnh tim mạch.

Mức lipid tối ưu ở người lớn không bệnh tim mạch là: Total cholesterol (TC) < 150mg/dl, triglyceride (TG) < 150mg/dl, high-density lipoprotein (HDL) > 45 mg/dl ở nam (> 50mg/dl ở nữ). Nguy cơ tối ưu được xác định là low-density lipoprotein (LDL) < 100mg/dl.

Thay đổi lối sống gồm: tăng tập thể dục, giảm cân, thay đổi chế độ ăn tránh acid béo dạng trans, giảm mỡ bão hòa < 7% lượng mỡ hằng ngày, nên sử dụng dầu ăn giàu omega 3.

Đối với hầu hết các trường hợp ngăn ngừa tiên phát, điều trị  thuốc nếu sau 3-6 tháng thay đổi lối sống, mức LDL vẫn tang (130 -190mg/dl) dựa trên những yếu tố nguy cơ và nguy cơ 10 năm của sự phát triển bệnh tim mạch.

Những bệnh nhân có bệnh tim mạch nên có mức LDL < 100mg/dl, nếu nguy cơ rất cao LDL< 70mg/dl.

Các biện pháp điều trị được bàn nhiều hơn ở chương 45 về Tăng lipid máu.

• Ý nghĩa của tăng huyết áp và bệnh tim mạch là gì?

Mối liên quan được phân loại liên tục hiện có giữa huyết áp tâm thu và tâm trương và những biến chứng tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong). Khoảng 30% người lớn ở Mỹ có tăng huyết áp. Nguy cơ suốt đời bị bệnh tăng huyết áp là 90%. Tăng huyết áp là nguyên nhân tử vong chính hàng năm của gần 280.000 người lớn, với chi phí 63.5 tỷ USD vào năm 2006.

• Khái niệm tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp là gì?

Huyết áp tối ưu khi < 120/80mmHg. Tiền tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu 120 – 139mmHg, huyết áp tâm trương 80 – 89 mmHg. Tăng huyết áp giai đoạn I khi huyết áp ≥140/90mmHg.

• Thay đổi lối sống có nên được khuyến cáo ở những bênh nhân tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp không?

Có. Thay đổi lối sống ở người tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp gồm: Giảm Na, tăng K (không phải bệnh thận giai đoạn cuối), bữa ăn nhiều chất xơ; giảm Na ăn vào < 2.3g/ngày; 3 khẩu phần sữa không béo hoặc ít béo hằng ngày; tập thể dục mỗi ngày; giảm cân; ngưng thuốc lá; giảm stress và giảm rượu; đối với nữ bổ sung folate.

Các biện pháp điều trị tăng huyết áp được bàn sâu hơn ở chương 44.

• Gánh nặng của bệnh đái tháo đường ở Mỹ là gì ? và tiêu chuẩn chẩn đoán?

Bảy phần trăm người Mỹ bị đái tháo đường và nó là nguyên nhân chính thứ 6 gây tử vong. Những người bị đái tháo đường , tỉ lệ tử vong tăng gấp 2 lần so với những người không bị đái tháo đường cùng lứa tuổi và 65% sẽ chết do NMCT hoặc TBMMN với chi phí ước tính 123 tỷ USD vào 2002.

• Những can thiệp nào được sử dụng để ngăn chặn biến chứng của đái tháo đường?

Kiểm soát đường huyết thông qua chế độ ăn, giảm cân, tập thể dục và thuốc, là những điểm chính của việc ngăn chặn những biến chứng ở bệnh nhân bị tiểu đường. Khuyến cáo của Hội đái tháo đường Mỹ hiện nay ủng hộ việc sử dụng mục tiêu HbA1c < 7% mặc dù nên phối hợp với lâm sàng về tuổi, bệnh kèm theo, tuổi thọ bệnh nhân.

• Gánh nặng của việc lạm dụng thuốc lá ở Mỹ và tác động của nó trên bệnh tim mạch là gì?

Nguyên nhân của bệnh tim mạch có thể ngăn chặn, nhất là thuốc lá, gây tử vong 400.000 người và gây tổn thất 100 tỷ USD mỗi năm ở Mỹ. Hiện nay 26% người Mỹ đang hút thuốc lá, mức thấp nhất trong  những thập kỷ qua, nhưng vẫn còn cao hơn mục tiêu quốc gia đã được đặt bởi Healthy People 2000 là 15%. Tỉ lệ hút thuốc lá vẫn còn cao ở nữ, giới trẻ, những người Mỹ gốc Phi và những người có trình độ giáo dục thấp.

Hút thuốc lá làm tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng và tăng gấp 10 lần về tử vong do đột quỵ tim mạch ở nam (4.5 lần ở nữ) so với những người không hút thuốc lá . Nguy cơ tim mạch liên quan với liều, tuổi bắt đầu hút, lượng hơi thuốc hít vào, khoảng thời gian và số lượng thuốc được hút. Nguy cơ bệnh tim mạch tăng gấp 2 lần khi hút 1- 4 điếu/ ngày. Những bệnh nhân bị bệnh tim mạch tiếp tục hút thuốc lá có chất lượng cuộc sống và  hoạt động thấp hơn, hay đau ngực hơn, thất nghiệp, nhập viện nhiều hơn, tỉ lệ tử vong sau hội chứng vành cấp cao hơn (trong 7 năm 82 % so với 37 % ở những người bỏ thuốc lá), tỉ lệ tử vong sau mổ bắc cầu động mạch vành cao hơn (trong 5 năm 31% so với 20% ở những người không hút thuốc lá). Môi trường khói thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở những người không hút thuốc lá và được nghĩ là dẫn đến tử vong 37.000 do bệnh tim mạch hàng năm. Các biện pháp điều trị được bàn trong chương 47 về ngưng thuốc lá.

• Lối sống ít vận động có phải là một yếu tố nguy cơ tim mạch đối với bệnh tim mạch?

Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ tiên phát, là yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được của bệnh tim mạch, và tập thể dục ngăn chặn được sự phát triển và tiến triển của bệnh tim mạch. Tập thể dục đều đặn cải thiện cân nặng, kiểm soát đường huyết, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp và làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch. Tương quan nghịch giữa bệnh tim mạch và tử vong tim mạch với tăng hoạt động hàng ngày và tập thể lực. Không tập thể dục đều đặn có nguy cơ tim mạch  giống như hút thuốc lá. Cải thiện vận động làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch 20% đến 25% và tăng 1 đương lượng chuyển hóa làm giảm nguy cơ tim mạch 8%- 14%. Chỉ có 11-38% bênh nhân tim mạch được phục hồi chức năng tim mạch. Các biện pháp điều trị được bàn trong chương 48.

• Những khuyến cáo hiện nay đối với tập thể dục và bệnh tim mạch là gì?

Hiện nay khuyến cáo tập thể dục có vận động ngoài trời khoảng  > 30 phút mỗi ngày. Sử dụng sổ nhật ký hoạt động  của bệnh nhân, mục tiêu của việc đặt và sử dụng máy đếm bước chân thường  cải thiện tập thể dục có hiệu quả thích hợp. Để giảm cân , cần tập thể dục 60 -90 phút / ngày mỗi ngày . Phục hồi chức năng tim mạch được đề nghị sau nhồi máu cơ tim, tái lưu thông mạch máu , suy tim sung huyết, tai biến mạch máu não, đau thắt ngực mạn và bệnh động mạch ngoại biên.

• Dịch tễ học béo phì là gì?

 Hiện nay dịch béo phì toàn thế giới đã dẫn đến trên 33% người Mỹ bị béo phì (BMI> 27.8 kg/m²  ở nam, 27.3 kg/m²  ở nữ hoặc 120% trọng lượng lý tưởng). Béo phì tăng rối loạn lipid máu (tăng cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL nhỏ, và giảm HDL ), đề kháng insulin và rối loạn dung nạp đường huyết và tăng huyết áp. Nó cũng kết hợp tăng đông, tăng xơ vữa và nguy cơ ung thư. Mỡ tạng (tăng tỉ số eo cân nặng) có liên quan đặc biệt.

• Các chương trình cải thiện giảm cân là gì?

Mục tiêu giảm cân thích  hợp với hồi phục thể lực theo chiều dọc bởi bác sĩ, cũng như chương trình bên ngoài (vd: Weight Watchers), cải thiện cơ hội thay đổi lối sống và giảm cân. Bệnh nhân cần thực hiện được những mục tiêu ngắn như  bắt đầu giảm 10% cân nặng. Mục tiêu xa hơn giảm thêm 10 % khoảng 6 tháng hoặc muộn hơn. Giảm cân được tăng cường bởi tập có vận động đều đặn.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. American College of Cardiology Clinical Statements/Guidelines http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/ statements.htm
2. American Heart Association Scientific Statements and Practice Guidelines http://www.americanheart.org/ presenter.jhtml?identifier=9181
3. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr, et al: American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures); Heart Failure Society of America. ACC/AHA clinical performance measures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures) endorsed by the Heart Failure Society of America, J Am Coll Cardiol 46(6):1144-1178, 2005.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al: Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000, N Engl J Med 356:2388-2398, 2007.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement, Circulation 112(17): 2735-2752.
6. Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, et al: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures; Writing Committee to Develop Performance Measures on ST-Elevation and

Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. ACC/AHA clinical performance measures for adults with ST-elevation and non–ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures on

ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction), Circulation 113(5):732-761, 2006.

7. National Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prevention: Compressed mortality file: underlying cause of death 1979–2004. Available at http://wonder.cdc.gov/mortSQL.html, accessed January 15, 2008.
8. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al: Heart disease and stroke statistics—2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, Circulation 117:e1-e121, 2008.
9. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al: AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, Circulation 113(19):2363-2372. Erratum in Circulation 113(22):e847, 2006.
10. Smith SC Jr: Can preventive therapy alter the initial presentation of coronary heart disease? Ann Intern Med 144(4):296-297.
11. Smith SC Jr: Current and future directions of cardiovascular risk prediction, Am J Cardiol 97(2A):28A-32A, 2006.
12. Smith SC Jr, Clark LT, Cooper RS, et al: Discovering the full spectrum of cardiovascular disease: Minority Health Summit 2003: report of the Obesity, Metabolic Syndrome, and Hypertension Writing Group, Circulation 111(10):e134-139.
13. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III), Circulation 106:3143, 2002.