James McCord, MD

Người dịch: BS Đoàn Vĩnh Bình

1. Ở Mỹ, cocaine được sử dụng thường xuyên như thế nào?

Cocaine là thuốc bị cấm, được sử dụng nhiều thứ 2 ở Mỹ, nhiều nhất là cần sa. Năm 2005 ở Mỹ có khoảng 450.000 ca cấp cứu có liên quan đến cocaine. Độ tuổi 35 – 44 chiếm 37%.

2. Triệu chứng điển hình sau hít cocaine là gì?

Triệu chứng về tim phổi là những triệu chứng được than phiền nhiều nhất ở bệnh nhân sau sử dụng cocaine, xảy ra ở 56% số ca. Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất và được mô tả như một cảm giác đè nặng. Những triệu chứng khác cũng thường gặp là khó thở, bồn chồn, hồi hộp, choáng váng, và buồn nôn.

3. Nhồi máu cơ tim cấp sau hít cocaine có thường xảy ra hay không?

Tần suất nhồi máu cơ tim cấp sau hít cocaine trên tổng số bệnh nhân vào khoảng 0.7- 6%, sự khác biệt về tần suất này liên quan đến sự khác biệt trong dân số bệnh nhân và tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

4. Những khác biệt gì nên được nhận ra trong chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân sau sử dụng cocaine?

Bệnh nhân đến phòng cấp cứu sau sử dụng cocaine thường có huyết áp cao và nhịp tim nhanh, vì thế bóc tách động mạch chủ nên được nhận ra. Thông tin về việc cocaine gây bóc tách động mạch chủ còn hạn chế, nhưng một nghiên cứu liên tiếp trên 38 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ chứng minh một cách bất ngờ rằng 17 ca (37%) liên quan đến việc sử dụng cocaine. Tuy vậy, 921 bệnh nhân trong hồ sơ lưu trữ quốc tế về bóc tách động mạch chủ thì chỉ 0.5% ca có liên quan đến việc sử dụng cocaine. Thêm vào đó, rạn phổi (crack lung) được mô tả sau hít liều cao cocaine, là một hội chứng phổi cấp bao gồm giảm oxy máu, ho ra máu, suy hô hấp, và thâm nhiễm phổi lan tỏa. Sử dụng cocaine mạn có thể dẫn đến giảm chức năng tâm thu thất trái và suy tim sung huyết, những điều này có thể liên quan đến việc thúc đẩy mảng xơ vữa hoặc viêm cơ tim.

5. Hít cocaine dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp như thế nào?

Cocaine dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp do nhiều cơ chế, bao gồm: (1) gia tăng nhu cầu oxy cơ tim do tăng tần số tim; (2) giảm cung cấp oxy do co mạch; (3) gây ra một tình trạng tăng tạo huyết khối do làm thay đổi sự cân bằng giữa tiền tố đông máu và yếu tố chống đông; và (4) thúc đẩy quá trình xơ vữa.

6. Đau ngực ở bệnh nhân trẻ có nên làm trắc nghiệm tầm soát cocaine?

The American Heart Association (AHA) khuyến cáo việc định lượng cocaine sử dụng nên dựa vào vào lời kể của chính bệnh nhân. Bởi vì việc sử dụng cocaine ảnh hưởng đến chiến lược điều trị. Những bệnh nhân được đánh giá là có khả năng bị hội chứng mạch vành cấp nên được hỏi về việc sử dụng cocaine, điều này đặc biệt cần đối với bệnh nhân trẻ. Thông tin không đủ để khuyến cáo một cách dứt khoát về tầm soát những nhóm được đánh giá là có khả năng mắc hội chứng mạch vành cấp.

7. Có hình ảnh đặc hiệu trên ECG ở bệnh nhân sử dụng cocaine hay không?

Bất thường ECG được báo cáo trên 56-84% bệnh nhân đau ngực có liên quan đến cocaine. Nhiều bệnh nhân trong số này trẻ hơn và có hiện tượng tái cực sớm. Trong một nghiên cứu trên 101 bệnh nhân có sử dụng cocaine, 42% bệnh nhân có ST chênh lên rõ trên ECG, nhưng cuối cùng tất cả đều được loại trừ nhồi máu cơ tim cấp bởi xét nghiệm men tim. Phì đại thất trái cũng có thể được ghi nhận trên ECG. Trong một loạt 238 người sử dụng cocaine, 33% có ECG bình thường, 23% có hình ảnh không đặc hiệu, 13% có phì đại thất trái, 6% có phì đại thất trái và tái cực sớm, và 13% chỉ có tái cực sớm.

8. Tất cả bệnh nhân đau ngực có liên quan đến cocaine có nên nhập viện không?

Không. Hầu hết bệnh nhân đau ngực có liên quan đến cocaine không có nhồi máu cơ tim cấp và có thể theo dõi khá an toàn và hiệu quả ở một đơn vị theo dõi đau ngực. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 344 bệnh nhân với đau ngực liên quan đến cocaine, 42 bệnh nhân nguy cơ cao (12%) với ST chênh lên hoặc xuống, men tim tăng, hoặc huyết động không ổn định được nhập viện, 302 ca còn lại được đánh giá tại đơn vị theo dõi 9-12 giờ với máy theo dõi (monitoring), định lượng troponin I và trắc nghiệm gắng sức có chọn lọc. Trong số những bệnh nhân trong đơn vị theo dõi, không có ca nào tử vung do nguyên nhân tim mạch, 4 ca (2%) nhồi máu cơ tim không tử vong, và 158 bệnh nhân (52%) được làm trắc nghiệm gắng sức.

9. Tất cả bệnh nhân đau ngực có liên quan đến cocaine có nên làm trắc nghiệm gắng sức? Không. AHA quy định trắc nghiệm gắng sức được thực hiện không bắt buộc ở những bệnh nhân có 9-12 giờ theo dõi không xảy ra biến cố. Bệnh nhân nên được tư vấn việc ngừng sử dụng cocaine. Bệnh nhân có thể được theo dõi ngoại trú và làm trắc nghiệm gắng sức tùy thuộc vào nguy cơ tim mạch và triệu chứng tiếp diễn.
10. Bệnh nhân sử dụng cocaine bị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nên đựợc điều trị như thế nào?

Can thiệp tái tưới máu mạch vành (PCI) nhanh chóng trong một trung tâm kỹ thuật cao bởi những chuyên gia có kinh nghiệm được ưa chuộng hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong trường hợp nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, và điều này thậm chí còn đáng mơ ước hơn trong trường hợp có sử dụng cocaine. Nhiều bệnh nhân trẻ có hình ảnh tái cực sớm, và chỉ một phần nhỏ trong số những bệnh nhân này bị nhồi máu cơ tim. Hơn thế nữa, bệnh nhân tăng huyết áp sau sử dụng cocaine có nguy cơ cao biến chứng chảy máu nghiêm trọng. Có những báo cáo về xuất huyết nội sọ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh lên rõ ràng mà không thể thực hiện PCI một cách nhanh chóng. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có sử dụng cocaine nên được điều trị tương tự như bệnh nhân không sử dụng cocaine ngoại trừ không sử dụng chẹn beta (xem câu 12).

11. Bệnh nhân đau ngực có liên quan đến cocaine nên được điều trị như thế nào?

Bệnh nhân uống cocaine thường có tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, và lo lắng. Với  những bệnh nhân sử dụng cocaine, AHA khuyến cáo nên dùng sớm benzodiazepines truyền tĩnh mạch (Bảng 64-1). Việc sử dụng benzodiazepines cho thấy giảm đau ngực và có hiệu quả trên huyết động. Sau khi điều trị benzodiazepines, tăng huyết áp và nhịp tim nhanh sẽ không cần điều trị trực tiếp. Ở những bệnh nhân vẫn còn tăng huyết áp, nitroglycerin có thể được sử dụng. Nên sử dụng aspirin. Chẹn kênh calci không được nghiên cứu trong nhóm bệnh nhân này nhưng có thể được cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng benzodiazepines và nitroglycerin. Tuy vậy nifedipine tác dụng ngắn không bao giờ được sử dụng, verapamil và diltiazem nên tránh dùng trong trường hợp bị suy tim hoặc giảm chức năng tâm thu thất trái.

12. Có nên sử dụng thuốc ức chế beta cho bệnh nhân đau ngực liên quan đến cocaine? Không. AHA khuyến cáo không được sử dụng ức chế beta sớm đối với bệnh nhân đang sử dụng cocaine có bệnh mạch vành cấp hoặc đau ngực chưa được chẩn đoán phân biệt. Sau sử dụng cocaine, việc điều trị propranolol sẽ làm xấu tình trạng co thắt mạch vành, không chỉ làm nặng tình trạng co thắt mạch vành mà còn làm tăng huyết áp. Nhiều thử nghiệm trên động vật cho thấy trong trường hợp này ức chế beta làm giảm dòng máu mạch vành, tăng đột quỵ và gia tăng tỉ lệ tử vong. Đã có báo cáo về những ca đột tử một thời gian ngắn sau sử dụng ức chế beta trên bệnh nhân dùng cocaine. Trên lý thuyết, việc điều trị labetalol trên bệnh nhân sử dụng cocaine không được khuyến cáo bởi AHA. Labetolol thực chất có tác dụng ức chế beta hơn ức chế alpha. Ở động vật, labetalol gây tăng đột quị, gia tăng tử vong sau sử dụng cocaine và co thắt mạch vành không hồi phục ở người. Metoprolol tác dụng chọn lọc β1 không được đánh giá trên bệnh nhân sử dụng cocaine nhưng esmolol tác dụng chọn lọc β1 có liên quan đến sự gia tăng huyết áp sau sử dụng cocaine (bảng 64-1).
13. Rối loạn nhịp nhanh sau sử dụng cocaine nên điều trị như thế nào?

 Nhịp nhanh xoang và nhịp nhanh nhĩ có thể đáp ứng với benzodiazepines. Trong trường hợp nhịp nhanh nhĩ không đáp ứng với benzodiazepines, có thể sử dụng verapamil hoặc diltiazem. Người ta nghĩ rằng loạn nhịp thất xảy ra ngay sau khi sử dụng cocaine, tương tự như rối loạn nhịp liên quan đến thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC, là kết quả của tác dụng trên kênh natri và có thể đáp ứng với điều trị natri bicarbonate. Loạn nhịp thất xảy ra vài giờ sau khi sử dụng cocaine thường liên quan đến thiếu máu cục bộ và nên được điều trị sớm hơn. Trong trường hợp nhịp nhanh thất kéo dài, lidocaine có thể được sử dụng.

14. Bệnh nhân nên được điều trị như thế nào sau khi xuất viện?

Mục tiêu là việc chấm dứt sử dụng cocaine. Sự kết hợp tư vấn theo nhóm đặc biệt và thuốc cho cá nhân đã cho thấy hiệu quả. Ít khả năng đau ngực tái phát, và tiên lượng sẽ tốt đối với bệnh nhân không tiếp tục sử dụng cocaine. Tích cực giảm yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh mạch vành tương tự như bệnh nhân không sử dụng cocaine. Dù ức chế beta nên tránh sử dụng trong giai đoạn cấp, nhưng cần lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mạn tính. Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, nhồi máu cơ tim cấp hoặc rối loạn nhịp thất, sử dụng dài hạn ức chế beta nên được cân nhắc. AHA khuyến cáo, quyết định đó tùy thuộc mỗi cá nhân, tùy thuộc vào việc đánh giá lợi ích và nguy cơ, và nên tư vấn cho bệnh nhân về tác dụng phụ của việc sử dụng  ức chế beta và hít cocaine

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Baumann BM, Perrone J, Hornig SE, et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of diazepam, nitroglycerin, or both for treatment of patients with potential cocaine-associated acute coronary syndromes, Acad Emerg Med 7:878-885, 2000.
2. Boehrer JD, Moliterno DJ, Willard JE, et al: Hemodynamic effects of intranasal cocaine in humans, J Am Coll Cardiol 20:90-93, 1992.
3. Brogan WC, Lange RA, Kim AS, et al: Alleviation of cocaine-induced coronary vasoconstriction by nitroglycerin, J Am Coll Cardiol 18:581-586, 1991.
4. Feldman JA, Fish SS, Beshansky JR, et al: Acute cardiac ischemia in patients with cocaine-associated complaints: results of a multicenter trial, Ann Emerg Med 36:469-476, 2000.
5. Hollander JE: The management of cocaine-associated myocardial ischemia, N Engl J Med 333:1267-1272, 1995.
6. Hollander JE, Hoffman RS: Cocaine-induced myocardial infarction: an analysis and review of the literature, J Emerg Med 10:169-177, 1992.
7. Hollander JE, Hoffman RS, Burstein JL, et al: Cocaine-associated myocardial infarction. Mortality and complications. Cocaine-Associated Myocardial Infarction Study Group, Arch Intern Med 155:1081-1086, 1995.
8. Hollander JE, Hoffman RS, Gennis P, et al: Prospective multicenter evaluation of cocaine-associated chest pain. Cocaine Associated Chest Pain (COCHPA) Study Group, Acad Emerg Med 1:330-339, 1994.
9. Hollander JE, Lozano M, Fairweather P, et al: ‘‘Abnormal’’ electrocardiograms in patients with cocaineassociated chest pain are due to ‘‘normal’’ variants, J Emerg Med 12:199-205, 1994.
10. Hsue PY, Salinas CL, Bolger AF, et al: Acute aortic dissection related to crack cocaine, Circulation 105: 1592-1595, 2002.
11. Isner JM, Estes NA 3rd, Thompson PD, et al: Acute cardiac events temporally related to cocaine abuse, N Engl J Med 315:1438-1443, 1986.
12. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW Jr, et al: Cocaine-induced coronary-artery vasoconstriction, N Engl J Med 321:1557-1562, 1989.
13. Lange RA, Hillis LD: Cardiovascular complications of cocaine use, N Engl J Med 345:351-358, 2001.
14. McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al: Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction, Circulation 117(14):1897-1907, 2008.
15. Weber JE, Shofer FS, Larkin GL, et al: Validation of a brief observation period for patients with cocaineassociated chest pain, N Engl J Med 348:510-517, 2003.