Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS Hồ Minh Tuấn

1. Những chỉ định nào thích hợp cho thông tim ? 

Mặc dù những chỉ định luôn thay đổi cho phù hợp, các chỉ định dưới đây nói chung được chấp nhận cho thông tim. Thông tim là thủ thuật tương đối an toàn. Tuy nhiên, những biến chứng đe dọa tử vong có thể xảy ra (xem phần sau). Vì vậy cần xem xét kỹ lưỡng và có đủ bằng chứng khi chỉ định thông tim và có kế hoạch sử dụng những thông tin thu được từ thông tim để điều trị cho bệnh nhân như thế nào.

• Đau ngực CCS III-IV mặc dù đã điều trị nội khoa hoặc không chịu được điều trị nội khoa
• Kết quả trắc nghiệm gắng sức không xâm nhập nguy cơ cao
• Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài (trên 30 giây) hoặc nhịp nhanh thất đa dạng không kéo dài (dưới 30 giây)
• Ngưng tim được cứu sống
• Phần lớn bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao mà không có chống chỉ định cho chụp mạch vành và tái tưới máu sớm
• Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và kết quả trắc nghiệm gắng sức gợi ý bệnh nhiều nhánh mạch vành và có khả năng có lợi khi tái tưới máu
• Đau ngực trở lại trong vòng 9 tháng sau khi tái tưới máu mạch vành qua da
• Đánh giá rối loạn chức năng van tim hoặc đánh giá huyết động khác khi siêu âm tim không thể xác định được
• Chụp trước nong mạch vành tiên phát trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên
• Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên (có hoặc không có dùng tiêu sợi huyết) có yếu tố nguy cơ cao như phân xuất tống máu giảm hoặc kết quả trắc nghiệm gắng sức nguy cơ cao 
• Trong vòng 36 giờ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên có shock tim nếu thích hợp
• Chọn lọc ở những bệnh nhân chuẩn bị thay hoặc sửa van tim

2. Thông tim có những nguy cơ nào ?

Các nguy cơ của thông tim phụ thuộc một phần vào từng bệnh nhân khác nhau. Nguy cơ tử vong của thông tim cho bất kỳ bệnh nhân nào vào khoảng 1/1000, nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ ít hơn 1/1000. Nguy cơ biến chứng nặng cho bất kỳ bệnh nhân nào khoảng 2%. Những nguy cơ này tóm tắt trong bảng 12-1.

3. Làm thế nào đánh giá tổn thương mạch vành ?

Trong thực hành hàng ngày, tổn thương mạch vành thường được đánh giá một cách chủ quan bằng mắt thường (hình 12-1). Các tổn thương được đánh giá là hẹp bao nhiêu phần trăm một cách chủ quan, thường dựa vào ít nhất 2 tư thế chụp thẳng góc khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt trong mức độ hẹp mạch vành giữa hai người đọc khác nhau hoặc cùng 1 người đọc là từ 7% đến 50%. Xác định mức độ hẹp bằng hình ảnh chụp mạch vành có định lượng (Quantitative coronary angiogram – QCA) là phương pháp đánh giá mức độ nặng tổn thương khách quan hơn so với bằng mắt thường nhưng ít được sử dụng trong thực hành hàng ngày . Nói chung, QCA thường đánh giá mức độ hẹp ít nặng hơn so với nhìn bằng mắt thường. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) có thể đánh giá chính xác hơn độ lớn mảng xơ vữa và mức độ hẹp của tổn thương so với mắt thường và QCA. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) thường được sử dụng trong trường hợp hình ảnh chụp mạch vành không rõ tổn thương hẹp có ý nghĩa hay không ( hình 12-2).

4. Khi nào thì xem như hẹp mạch vành có ý nghĩa ?

Phân loại tổn thương hẹp mạch vành có ý nghĩa phụ thuộc vào tình huống lâm sàng và phụ thuộc vào việc như thế nào được xem là có ý nghĩa. Dự trữ dòng máu mạch vành (tăng dòng máu mạch vành đáp ứng với thuốc dãn vi mạch) bắt đầu giảm khi hẹp đường kính lòng mạch vành từ 50% trở lên. Tuy nhiên dòng máu cơ bản mạch vành chỉ bắt đầu giảm khi tổn thương hẹp 80%-90% đường kính lòng mạch vành.

5. Đánh giá mức độ hở van hai lá hoặc van động mạch chủ như thế nào trong thông tim ?

Đối với hở van động mạch chủ, chụp động mạch chủ lên ở vị trí trên van động mạch chủ và đánh giá dựa vào số lượng thuốc cản quang phun ngược trở lại vào trong thất trái. Đối với hở van hai lá, chụp thất trái đồ và xem số lượng thuốc cản quang phun ngược trở lại vào trong nhĩ trái. Hệ thống dùng phân độ hở van hai lá và van động mạch chủ giống nhau, phân độ từ 1+ đến 4+. Độ 1+ là hở ít nhất, độ 4+ là hở nặng nhất. Hở mức độ 3+ hoặc 4+ thường được xem là có chỉ định phẫu thuật, mặc dù tiêu chuẩn phẫu thuật van tim phức tạp hơn nhiều (xem chương 32 và 33 về bệnh van động mạch chủ và bệnh van hai lá).

 

Bảng 12-1. Những nguy cơ của thông tim và chụp mạch vành

Biến chứng                                                                                      Nguy cơ(%)

Tử vong                                                                                                0.11 Nhồi máu cơ tim                                                                                   0.05 Tai biến mạch máu não                                                                        0.07 Loạn nhịp                                                                                              0.38 Biến chứng mạch máu                                                                          0.43 Phản ứng thuốc cản quang                                                                   0.37 Biến chứng về huyết động                                                                    0.26 Thủng buồng tim                                                                                  0.03 Biến chứng khác                                                                                   0.28 Tổng số biến chứng nặng                                                                     1.7

(From Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee on Coronary Angiography], J Am Coll Cardiol 33:1760, 1999.)

 

Hình 12-1.Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy tổn thương khoảng 90% (mũi tên) mạch vành trái

 Hình 12-2.Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) cho thấy mảng xơ vữa gây hẹp hơn 60% lòng mạch. Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy chỉ hẹp nhẹ trên đoạn này.

6. Phân độ dòng chảy mạch vành theo TIMI là gì ?

Phân độ dòng chảy mạch vành theo TIMI là hệ thống mô tả dòng máu chảy trong mạch vành. Ban đầu nó được dùng để tả dòng chảy trong mạch vành liên quan vùng nhồi máu ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Theo kể lại, nó được viết lần đầu tiên trên khăn ăn hay trên mặt sau của bì thư trong một chuyến bay. Phân độ này dựa vào quan sát dòng cản quang chảy trong mạch vành sau khi bơm cản quang và được chia như sau:

• TIMI 3: dòng máu chảy bình thường trong toàn bộ mạch vành
• TIMI 2: dòng cản quang (máu) đi qua toàn bộ mạch vành nhưng chậm hơn so với dòng máu bình thường của mạch vành (TIMI 3)
• TIMI 1: dòng cản quang (máu) đi qua vị trí hẹp nhưng không tưới máu cho phần xa mạch vành và giường mao mạch.
• TIMI 0: tắc hoàn toàn nhánh động mạch thủ phạm.

 

Bảng 12-2. ĐÁNH GIÁ BẰNG MẮT MỨC ĐỘ HỞ VAN VÀ PHÂN XUẤT PHỤT NGƯỢC TƯƠNG ĐƯƠNG*
Hình dạng dòng hở	Độ nặng hở van	Phân xuất hở tương tương
Dòng hở tối thiểu; cản quang biến mất nhanh khỏi buồng tim gần theo từng nhát bóp Mờ vừa phải ở buồng tim gần, biến mất sau vài nhát bóp tim Mờ đậm ở buồng tim gần, tương đương ở buồng tim xa Mờ đậm ở buồng tim gần, đậm hơn ở buồng tim xa, cản quang thường tồn tại sau nhiều hình chụp	1+ 2+ 3+ 4+	< 20% 21%-40% 41%-60% >60%
*Giá trị phân xuất phụt ngược phụ thuộc vào nhiều yếu tố và chỉ có giá trị ước đoán một cách tương đối Adapted from Davidson CJ, Bonow RO: Cardiac catheterization. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders

 

7.  Những phương pháp nào trong thông tim mô tả độ chênh áp qua van động mạch chủ để đánh giá hẹp van động mạch chủ ?

Có 3 thuật ngữ khác nhau được dùng. Hình 12-3 minh họa 3 thuật ngữ ‎ý nghĩa của chúng.

• Độ chênh áp lực đỉnh tức thời: khác biệt huyết áp tối đa giữa huyết áp thất trái và huyết áp động mạch chủ đo cùng lúc.
• Độ chênh áp lực đỉnh-đỉnh (peak-to-peak): khác biệt huyết áp giữa huyết áp tối đa thất trái và huyết áp tối đa động mạch chủ.
• Độ chênh áp lực trung bình: tích phân của chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ trong kỳ tâm thu.

Hình 12-3.Các phương pháp khác nhau mô tả độ chênh áp lực qua van động mạch chủ
(From Bashore TM: Invasive cardiology: principles and techniques, Philadelphia, 1990, BC Decker, p. 258.)

8.  Những bệnh nhân nào nên dùng thuốc để phòng ngừa phản ứng dị ứng thuốc cản quang có chứa I-ốt ?

Ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đây (như: nổi ban, mày đay, co thắt phế quản) với thuốc cản quang chứa i-ốt, nguy cơ lặp lại phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang là khoảng 17-35%. Những bệnh nhân này nên điều trị dự phòng dị ứng trước khi chụp mạch vành. Liều lượng thường dùng là 60 mg prednisone uống vào đêm trước và sáng ngày làm thủ thuật chụp mạch vành và 50 mg diphenhydramine buổi sáng chụp mạch vành. Đáng ngạc nhiên là thiếu các bằng chứng ủng hộ niềm tin là những bệnh nhân có tiền căn dị ứng với sò ốc hay hải sản sẽ tăng nguy cơ phản ứng mẫn cảm với thuốc cản quang có i-ốt trong.

9. Yếu tố nguy cơ chính của bệnh thận do thuốc cản quang là gì ?

Bệnh nhân có bệnh thận từ trước và tiểu đường là 2 yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh thận do thuốc cản quang. Bù dịch trước và sau thủ thuật là phương pháp được xác định rõ ràng nhất để giảm nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang. Có các liệu trình khác nhau, nhưng liệu trình được khuyên là truyền 1ml/kg trọng lượng cơ thể dung dịch natri clorua 0.45% 12 giờ trước thủ thuật và tiếp tục 12 giờ sau thủ thuật. Acetylcysteine (Mucomyst) có lẽ có tác dụng bảo vệ thận rất khiêm tốn (nếu có). Tuy nhiên nguy cơ tác dụng phụ của nó rất thấp, vì vậy được nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Liều thường dùng nhất là uống 600 mg x 2 lần/ ngày vào ngày trước và ngày sau thủ thuật. Một số nghiên cứu nhỏ khuyên rằng bicarbonate natri truyền hoặc siêu lọc thận có thể có lợi ở một số bệnh nhân nguy cơ cao.

10. Các biến chứng mạch máu chính của thủ thuật thông tim là gì ?

Nói chung, các biến chứng mạch máu chính thường ít xảy ra với thủ thuật thông tim chẩn đoán và thường xảy ra hơn trong can thiệp mạch vành, vì thường cần đặt sheath lớn hơn, đặt sheath tĩnh mạch, và dùng nhiều hoặc kéo dài thuốc chống đông. Tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân cần biết những biến chứng mạch máu có thể xảy ra như sau.

• Tụ máu sau phúc mạc: nghi ngờ biến chứng này khi có đau mạn sườn, bụng hoặc lưng kèm theo tụt huyết áp không rõ nguyên nhân, hoặc giảm nặng hematocrit. Chẩn đoán xác định bằng chụp CT scan.
• Giả phình: giả phình do bít không hoàn toàn vị trí chích mạch máu. Giả phình là sự thông nối giữa động mạch đùi và mô cơ sợi xung quanh, tạo thành khoang chứa máu. Nghi ngờ giả phình khi có đau vùng bẹn, sờ thấy một khối đập theo nhịp mạch, hoặc âm thổi mới ở vùng bẹn. Giả phình được chẩn đoán bằng hình ảnh siêu âm doppler.
• Dò động tĩnh mạch: Dò động tĩnh mạch có thể do sheath gây thông thương giữa động và tĩnh mạch đùi. Nghi ngờ có dò động tĩnh mạch khi có âm thổi tâm thu và tâm trương ở vùng bẹn. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler.
• Đột quỵ: Đột quỵ có thể do nhiều yếu tố. Một phần có thể là do mảng xơ vữa từ động mạch chủ gây thuyên tắc.
• Hội chứng thuyên tắc do mỡ: hiếm khi xảy ra và là biến chứng nặng nề do bong mảng xơ vữa từ động mạch chủ, gây thuyên tắc phần xa như thận, chi dưới và cơ quan khác.

11. Siêu âm trong buồng tim là gì ?

Siêu âm trong buồng tim (ICE) là hình ảnh trực tiếp các cấu trúc tim thu được bằng cách đưa một đầu dò siêu âm cực nhỏ vào tim qua đường tĩnh mạch. Thường nhất, đầu dò được đưa qua tĩnh mạch đùi và đẩy vào trong nhĩ phải. Siêu âm trong buồng tim (ICE) dùng để quan sát vách liên nhĩ, lỗ bầu dục, hổ trợ chọc vách liên nhĩ, đóng thông liên nhĩ, lỗ bầu dục qua da và trong thủ thuật điện sinh lý dùng để xem hình ảnh lỗ bầu dục và các tĩnh mạch phổi.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Carrozza JP: Complications of Diagnostic Cardiac Catheterization: http://www.uptodate.com
2. Kern MJ: Quantitative Coronary Arteriography: Clinical applications: http://www.uptodate.com
3. Olade R, Safi A, Kesari S: Cardiac Catheterization (Left Heart): http://www.emedicine.com
4. Baim DS: Grossman’s cardiac catheterization, angiography, and intervention, ed 7, Philadelphia, 2005, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Davidson CJ, Bonow RO: Cardiac catheterization. In Libby P, Bonow R, Mann D, et al, editors: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, Saunders, 2008.
6. Kern MJ: The cardiac catheterization handbook, ed 4, St. Louis, 2007, Mosby.
7. Levine GN, Kern MJ, Berger PB, et al: Management of patients undergoing percutaneous coronary revascularization, Ann Intern Med 139: 123-136, 2003.
8. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography, J Am Coll Cardiol 33(6): 1756-824, 1999.