Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch : BS Phạm Thị Lan Anh

1. Nguyên nhân thường gặp nhất  của cơn đau thắt ngực là gì?

Đau thắt ngực là cảm giác khó chịu mà người bệnh đã phải trải qua trong suốt giai đoạn thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim. Nó có thể xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp oxy cho cơ tim. Thiếu máu cục bộ cơ tim và đau thắt ngực là hậu quả thường gặp nhất của tình trạng hẹp có ý nghĩa của một hay nhiều nhánh mạch vành. Trường hợp điển hình, hẹp ≥ 70% lòng mạch vành sẽ làm hạn chế dòng chảy và gây nên cơn đau thắt ngực. Ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim còn là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu O2 của cơ tim như khi gắng sức về thể lực. Co thắt mạch vành đặc biệt tại vị trí bị hẹp trước đó có thể cũng góp phần gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim và gây ra đau thắt ngực.

2. Những nguyên nhân nào khác có thể gây nên cơn đau thắt ngực?

• Hẹp van động mạch chủ
• Bệnh cơ tim phì đại
• Cơn tăng huyết áp
• Rối loạn nhịp nhanh và nhịp nhanh (thí dụ trong trường hợp cường giáp)
• Bất thường động mạch vành
• Thiếu máu nặng (đau ngực là hậu quả của giảm khả năng vận chuyển oxy của máu).
• Thiếu oxy máu nặng
• Co thắt mạch vành ( Cơn đau thắt ngực Prinzmetal hoặc do sử dụng cocaine)
• Hội chứng X trong tim mạch (Cardiac syndrome X).

3. Cơn đau thắt ngực được phân loại hay xếp độ như thế nào?

Hệ thống thường được sử dụng nhất là hệ thống của Hội Tim Mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS), theo đó đau thắt ngực có thể chia thành 4 mức độ từ I tới độ IV. Phân độ và hệ thống này được trình bày ở khung 14.1

Khung 14.1: Phân độ đau thắt ngực theo hệ thống phân loại của Hội Tim mạch Canada

Độ I:  Những hoạt động thể lực thông thường như đi bộ, leo cầu thang không gây cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều, nhanh hoặc vận động kéo dài. Độ II:  Hạn chế nhẹ những hoạt động thông thường. Cơn đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ hoặc leo cầu thang nhanh, leo dốc, đi bộ hoặc leo cầu thang sau bữa ăn, khi lạnh, gió, cảm xúc căng thẳng, hoặc chỉ vài giờ sau khi thức giấc. Cơn đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ trên mặt phẳng ngang quá 2 bloc nhà hoặc leo hơn một tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường. Độ III:  Hạn chế đáng kể những hoạt động thể lực thông thường. Đau ngực xảy ra khi đi bộ trên mặt phẳng ngang từ một tới hai bloc nhà hoặc leo 1 tầng lầu trong điều kiện bình thường với tốc độ bình thường. Độ IV:  Không có khả năng vận động thể lực mà không đau ngực – cơn đau thắt ngực có thể  xảy ra khi nghỉ.

 

4. Ba loại thuốc chống đau ngực đầu tiên được lựa chọn để điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là gì?

1. 1. Chẹn bêta
   2. Nitrate
   3. Chẹn kênh Calci.

5. Những lưu ý chính khi sử dụng thuốc chẹn bêta là gì?

Mặc dù nhiều thuốc chẹn bêta giao cảm được sử dụng nhưng metoprolol và atenolol là những thuốc chẹn bêta giao cảm thường được dùng nhất. Hiện nay thuốc này có nhiều loại  với cả tên thương mại và tên hoạt chất. Tác dụng chính của thuốc là ức chế nhịp (làm chậm tần số tim), và ở một mức độ nào đó có tác dụng inotrope âm (giảm co bóp của cơ tim). Cả hai tác dụng này đều làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.Thuốc chẹn beta giao cảm thường được bắt đầu với liều thấp, sau đó tăng dần liều tới khi bệnh nhân còn dung nạp được. Tác dụng phụ chủ yếu thuốc bao gồm làm chậm nhịp tim quá mức, kéo dài thời gian PR và bloc nhĩ thất, làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim sung huyết, và làm nặng hơn bệnh lý  kích thích đường hô hấp nặng. Vì vậy, nói chung không nên bắt đầu sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân có nhịp tim cơ bản chậm, khoảng PR dài (trên 220 – 240 miligiây), suy tim mất bù cấp do rối loạn chức năng tâm thu, và những bệnh nhân có bệnh lý kích thích đường hô hấp nặng. Nói chung, liều thuốc sẽ được tăng lên tới khi kiểm soát được triệu chứng hoặc tần số tim khi nghỉ đạt 60 chu kỳ phút.

6. Khi nào nên sử dụng thuốc chẹn kênh Calci có tác dụng ngoại biên (amlodipine, felodipine) và khi nào thì nên sử dụng thuốc chẹn kênh calci có tác dụng cả lên tim lẫn ngoại biên (verapamil, diltiazem)?

Amlodipine và felodipine được sử dụng chủ yếu như thuốc chống đau thắt ngực hàng thứ hai hoặc thứ ba ở những bệnh nhân đã được sử dụng thuốc chẹn bêta (và thường là đã sử dụng cả nitrate tác dụng kéo dài ). Tác dụng chủ yếu của chúng là dãn mạch máu và gây hạ huyết áp nên cũng có hiệu quả dãn mạch vành. Verapamil và diltiazem ngoài tác dụng dãn mạch máu nó còn có tác dụng ức chế nhịp và ức chế co bóp cơ tim và có thể gây bloc dẫn truyền nhĩ thất. Vì vậy chúng có thể được dùng để thay thế cho thuốc chẹn bêta ở những bệnh nhân có bệnh lý kích thích đường hô hấp nặng. Nói chung chúng thường không được sử dụng ở những bệnh nhân đã có thuốc chẹn bêta và bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp (EF < 40%) do tác dụng ức chế co bóp cơ tim của nó và bởi vì những nghiên cứu trong những năm 80 cho thấy tiên lượng xấu khi sử dụng chúng ở những bệnh nhân này.

7. Khi nào kê đơn thuốc nitrate tác dụng kéo dài?

Nitrate tác dụng kéo dài thường được kê chung với thuốc chẹn bêta trong điều trị khởi đầu ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định (xem bảng 14 -1). Thời gian mở cửa sổ cho thuốc, thường là qua đêm, là cần thiết để ngăn sự lờn thuốc. Dạng  Nitrate có tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày lý tưởng cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và tránh lờn thuốc.

8. Khi nào nên xem xét sử dụng Ranolazine?

Ranolazine là loại thuốc chống đau thắt ngực mới khác với những thuốc trước đây. Nó không gây ảnh hưởng lên nhịp tim, huyết áp hay dãn mạch vành. Cơ chế tác dụng của nó cho tới nay vẫn chưa được biết hoàn toàn. Những thử nghiệm lâm sàng (MARISA, CARISA, ERICA) cho thấy nó làm tăng vừa phải khả  năng dung nạp gắng sức (khoảng 30 giây), giảm đau ngực và giảm sử dụng nitroglycerine dưới lưỡi. Nói chung nó  được coi là thuốc hàng thứ ba cho những bệnh nhân vẫn còn cơn đau thắt ngực liên tục  mặc dù đã được điều trị một cách kinh điển. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là gây kéo dài khoảng QT, vì vậy nó không nên sử dụng ở những bệnh nhân có khoảng QT căn bản dài hoặc những bệnh nhân bị QT dài do sử dụng những thuốc khác. Những bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc này cần được theo dõi khoảng QT định kỳ bằng điện tim 12 chuyển đạo. Liều khởi đầu thường dùng là 500mg uống hai lần một ngày, có thể tăng lên 1000mg uống hai lần một ngày. Nói chung thuốc này chỉ nên được kê toa bởi bác sĩ tim mạch

9. Có phải mọi bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực ổn định cần được kê toa thuốc nitroglycerine ngậm dưới lưỡi (hoặc nitroglycerine xịt không)?

Đúng vậy. Đây là một điều trị chuẩn. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách dùng nitroglycerine ngậm dưới lưỡi-  thường là ngậm 1 viên dưới lưỡi cách mỗi 5 phút, tối đa là 3 viên. Những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cũng cần được chỉ dẫn cách gọi điện thoại 911 và yêu cầu chăm sóc y tế ngay lập tức nếu cơn đau thắt ngực không giảm sau khi ngậm 3 viên hoặc sau 15 phút (hoặc  sau 1 viên hay sau 5 phút  đối với những bệnh nhân có tiền sử hội chứng mạch vành cấp).

10. Những bệnh nhân nào có cơn đau thắt ngực không ổn định cần phải được làm trắc nghiệm gắng sức hoặc thông tim?

Hai  mục tiêu chủ yếu của trắc nghiệm gắng sức là chẩn đoán bệnh mạch vành và tiên lượng đối với những bệnh nhân được cho là hoặc đã biết là có bệnh mạch vành. Nếu xác

Bảng 14-1. Các nhóm thuốc chống đau thắt ngực. Tác dụng, tác dụng phụ, chống chỉ định
Phân loại	Tác dụng	Tác dụng phụ	Chống chỉ định
Thuốc chẹn bêta	– Ức chế nhịp – Ức chế sự co cơ tim	– Nhịp chậm quá mức – Block nhĩ thất và PR kéo dài – Nặng thêm tình trạng suy tim – Co thắt phế quản – Giảm huyết áp	– Nhịp tim chậm khi nghỉ – Khoảng PR kéo dài (> 220 – 240 miligiây) – Suy tim cấp mất bù – Bệnh lý kích thích đường hô hấp nặng – Huyết áp căn bản thấp
Nitrate tác dụng kéo dài	– Dãn mạch vành – Dãn tĩnh mạch	– Nhức đầu – Ứ máu tĩnh mạch	– Đang sử dụng thuốc chữa rối loạn cương dương
Thuốc chen kênh calci: verapamil và diltiazem	– Dãn mạch ngoại biên – Dãn mạch vành – Ức chế nhịp tim – Ức chế co cơ tim	-Nhịp chậm quá mức – Block nhĩ thất và kéo dài khoảng PR – Giảm huyết áp – Làm nặng thêm tình trạng suy tim cấp và mãn	– Nhịp tim chậm khi nghỉ – Khoảng PR dài (> 220 – 240 miligiây) – Huyết áp căn bản thấp – Phân suất tống máu < 40% – Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn bêta
Thuốc chẹn kênh calci : amlodipine và felodipine	– Dãn mạch ngoại biên – Dãn mạch vành – Không có tác dụng ức chế nhịp hoặc ức chế co cơ tim	– Giảm huyết áp –  Phù ngoại biên

 

suất có bệnh động mạch vành trước trắc nghiệm rất cao (chẳng hạn một bệnh nhân nam 64 tuổi với nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành và có triệu chứng đau thắt ngực khi gắng sức điển hình, xác xuất có bệnh động mạch trước trắc nghiệm ở bệnh nhân này  ít nhất là 94%) thì giá trị chẩn đoán của trắc nghiệm gắng sức lại ít vì ngay cả khi trắc nghiệm gắng sức âm tính cũng không thay đổi đáng kể khả năng thực sự  là bệnh nhân có bệnh mạch vành. Ví dụ, ở một bệnh nhân có xác suất có bệnh động mạch vành trước trắc nghiệm là 90%, trắc nghiệm gắng sức âm tính sẽ chỉ giảm xác suất có bệnh động mạch vành sau trắc nghiệm xuống  83%.

Nhiều chuyên gia và các khuyến cáo của Hộ trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) đối với cơn đau thắt ngực ổn định ủng hộ trong nhiều trường hợp nên làm trắc nghiệm gắng sức với mục đích tiên lượng- nếu trắc nghiệm gắng sức cho thấy nguy cơ thấp bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị nội khoa, trong khi nếu trắc nghiệm gắng sức cho thấy nguy cơ cao thì bệnh nhân cần phải được thông tim. Mặc dù chiến lược này thường được sử dụng nhưng có một điểm quan trọng đáng chú ý can thiệp mạch vành qua da chưa bao giờ được chứng minh là làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định. Vì vậy thông tim can thiệp chỉ thích hợp đối với những bệnh nhân mà triệu chứng đau ngực không thể kiểm soát được bằng những thuốc chống đau thắt ngực, bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc khi bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm (EF < 40%).

Trắc nghiệm gắng sức nhằm mục đích chẩn đoán thường được thực hiện khi bệnh nhân ngưng các thuốc chống đau thắt ngực, trong khi đó trắc nghiệm gắng sức nhằm mục đích tiên lượng đôi khi có thể thực hiện khi bệnh nhân đang uống các loại thuốc chống đau thắt ngực.

11. Những thuốc nào ngoài thuốc chống đau thắt ngực cần kê cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định?

• Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi (đã mô tả ở trên)
• Aspirine (75 – 325 mg một lần một ngày)
• Statin để hạn chế lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL Cholesterol) ở ngưỡng dưới 70 tới 100 mg/dl.
• Thuốc ức chế men chuyển nếu bệnh nhân bị tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thận mãn và chức năng tâm thu thất trái dưới 40%, trừ khi có chống chỉ định.
• Clopidogrel sau khi bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp và được đặt stent, thường là 1 năm đối với stent thường và ít nhất 1 năm đối với stent có phủ thuốc). Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thế hệ mới có tác dụng chẹn thụ thể tiểu cầu P2Y12có thể được thay thế cho clopidogrel tùy theo sự lựa chọn của thầy thuốc. Nghiên cứu CHARISMA nhận thấy, việc sử dụng clopidogrel kéo dài cùng với aspirin trên những bệnh nhân có xơ vữa động mạch hoặc có nguy cơ cao thì nhìn chung không có lợi gì, mặc dù nó cho thấy  chiều hướng có lợi của sự kết hợp này đối với những người đã có xơ vữa động mạch trước đó. Tuy nhiên phát hiện này của phân tích dưới nhóm (subgroup analysis) không có ý nghĩa thống kê và chiến lược điều trị tất cả những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch với kết hợp hai thuốc kháng tiểu cầu không được cộng đồng y khoa hưởng ứng.
• Tiêm vacin phòng cúm hàng năm.

12. Có phải liệu pháp gắn kết (chelation) mang lại ích lợi cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành không?

            Câu trả lời là không.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Alaeddini J: Angina Pectoris: http://www.emedicine.com
2. Warnica JW: Angina Pectoris: http://www.merck.com/mmpe
3. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: http://www.my.americanheart.org
4. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: http://www.my.americanheart.org
5. Kannam JP, Aroesty JM, Gersh JB: Overview of the Management of Stable Angina Pectoris: http://www.utdol.com
6. Abrams J: Chronic stable angina, N Engl J Med 352;2524-2533, 2005.
7. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events, N Engl J Med 354:1706-1717, 2006.
8. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al: Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial, JAMA 21:291:309-316, 2004.
9. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, et al: Guidelines on the management of stable angina pectoris, Eur Heart J 27:1341-1381, 2006.