Salvatore Mangione, MD

Người dịch: Huỳnh Thanh Kiều

Ghi chú của chủ biên: Để được mô tả chi tiết và hấp dẫn hơn phần âm thổi của tim, đọc giả hãy tìm đọc quyển Physical Diagnosis Secrets, tái bản lần 2 của tác giả Salvatore Malgione, MD.

1. Vùng nào nghe được âm thổi?

Nghe âm thổi thường bắt đầu ở vùng van động mạch chủ, sau đó tiếp tục di chuyển theo chiều kim đồng hồ: đầu tiên là ổ van động mạch phổi, sau đó đến van 2 lá (hay mỏm tim) và sau cùng là ổ van 3 lá (Hình 2-1). Bởi vì âm thổi có thể lan rộng ra xung quanh, chúng có thể nghe được ở những vùng khác ngoài những vị trí ấn định từ trước. Do đó, tốt nhất  dịch chuyển ống nghe từ từ (nghĩa là di chuyển ống nghe chậm từ vị trí này sang vị trí khác) để tránh bỏ sót những dấu hiệu quan trọng.

2. Hệ thống phân chia cường độ âm thổi theo Levine là gì?

Cường độ hay độ lớn của âm thổi được phân độ kinh điển theo hệ thống Levine (không có liên quan đến người chủ biên quyển sách này) từ 1/6 đến 6/6. Mọi thứ khác như nhau, cường độ âm thổi tăng thường do dòng máu xoáy mạnh. Vì vậy âm thổi lớn nhiều khả năng là âm thổi bệnh lý và nặng.

1. • 1/6: là âm thổi nhỏ, chỉ nghe được ngắt quãng, phải cố gắng tập trung thì mới nghe được. Không khi nào nghe được ngay.
   • 2/6: âm thổi nhỏ nhưng có thể nghe được ngay và theo mỗi nhịp đập của tim.
   • 3/6: âm thổi tương đối lớn và nghe được một cách dễ dàng.
   • 4/6: âm thổi tương đối lớn và có thể sờ được rung miu (luôn luôn là bệnh lý)
   • 5/6: âm thổi lớn, có thể nghe ngay cả khi chỉ đặt bờ của màng ống nghe lên thành ngực bệnh nhân.
   • 6/6: âm thổi rất lớn, có thể nghe được ngay khi ống nghe không tiếp xúc với thành ngực bệnh nhân, chỉ cần giữ nhẹ phía trên.

3. Nguyên nhân gây ra âm thổi tâm thu là gì?

• Tống máu (nghĩa là tăng dòng máu đi về phía trước qua van động mạch chủ và van động mạch phổi): Đây có thể là:
  • Sinh lý: van bình thường, nhưng lưu lượng dòng máu cao đủ để gây xoáy (thiếu máu, gắng sức, sốt và những hội chứng tim tăng động khác)
  • Bệnh lý: van tim bất thường, có hoặc không tắc nghẽn đường ra (hẹp van động mạch chủ khác với xơ cứng động mạch chủ)
• Trào ngược: dòng chảy ngược về phía sau từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp. Thường là do hở van nhĩ thất (2 lá/3 lá), nhưng cũng có thể gặp trong thông liên thất.

4. Âm thổi cơ năng là gì?

Chúng là âm thổi lành tính, do dòng máu xoáy khi tống máu vào những mạch máu lớn. Âm thổi cơ năng không có giá trị về mặt lâm sàng ngoài việc là một chẩn đoán phân biệt của âm thổi tâm thu.

5. Âm thổi tống máu tâm thu ở người già thường gặp nhất là gì?

Là âm thổi của xơ cứng động mạch chủ. Âm thổi tâm thu mà đỉnh đến sớm này có liên quan chặt chẽ với tuổi, gặp từ 21% đến 26% ở người trên 65 tuổi, và 55% đến 75% ở người 80 tuổi. (Ngược lại, tần suất hẹp van động mạch chủ ở những nhóm bệnh nhân tuổi này lần lượt là 2% và 2.6%.) Âm thổi của xơ cứng động mạch chủ có thể là do thoái hóa của van động mạch chủ, hoặc do bất thường gốc động mạch chủ. Thoái hóa van động mạch chủ do tuổi già bao gồm van dầy lên, sợi hóa, có khi vôi hóa. Có thể làm cứng van nhưng chưa gây tăng chênh áp ngang van. Trong thực tế, thường thì không có sự dính mép van trong xơ hóa động mạch chủ. Những bất thường của gốc động mạch chủ có thể lan tỏa (như là xoắn vặn và dãn động mạch chủ) hoặc khu trú (như là một đoạn vôi hóa hoặc một mảng xơ vữa trồi vào trong lòng mạch tạo ra dòng máu bị xoáy). 

6. Làm sao phân biệt được âm thổi cơ năng và âm thổi bệnh lý qua thăm khám thực thể?

Có 2 nguyên tắc vàng và 3 nguyên tắc bạc:

• Nguyên tắc vàng thứ nhất là phải luôn đánh giá âm thổi (tâm thu) như đánh giá con người: thông qua những người bạn đồng hành của họ. Do đó, khi âm thổi có những người bạn đồng hành xấu (như triệu chứng cơ năng; những tiếng bất thường khác; rung miu; bất thường về mạch của động mạch hay tĩnh mạch, bất thường trên điện tâm đồ hoặc X-quang ngực) nên coi là âm thổi bệnh lý cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Những âm thổi này nên được đánh giá bằng nhiều cách, kể cả dựa vào các phương tiện kỹ thuật.
• Nguyên tắc vàng thứ hai là giảm hay mất tiếng T2 thường là do van bán nguyệt bất thường và vận động kém (van động mạch chủ và động mạch phổi). Đây là dấu hiệu bệnh lý. Ngược lại, âm thổi tâm thu cơ năng luôn luôn còn tiếng T2 tách nhau bình thường.

Ba nguyên tắc bạc là:

• Tất cả âm thổi toàn tâm thu (hoặc cuối tâm thu) là âm thổi bệnh lý.
• Tất cả âm thổi tâm trương là âm thổi bệnh lý.
• Tất cả âm thổi liên tục là âm thổi bệnh lý.

Vì vậy, âm thổi chức năng là âm thổi tâm thu ngắn, nhỏ (điển hình dưới 3/6), đỉnh âm thổi đến sớm (không bao giờ vượt quá giữa tâm thu), khu trú ở đáy tim, có tiếng T2 rõ và tách nhau bình thường. Ngoài ra những thăm khám tim mạch khác bình thường, và âm thổi thường biến mất khi ngồi, đứng hay gắng sức (ví dụ như sau nghiệm pháp Valsalva).

7. Diện tích van giảm bao nhiêu thì có thể nghe được âm thổi do hẹp van động mạch chủ?

Ít nhất là 50% (mức tối thiểu tạo ra chênh áp lực ngang van lúc nghỉ). Bệnh nhẹ cũng có thể có âm thổi lớn, nhưng thường những thay đổi về huyết động đáng kể (và triệu chứng cơ năng) chỉ xảy ra khi diện tích van giảm xuống 60% đến 70%. Điều này có nghĩa là hẹp van động mạch chủ nhẹ  giai đoạn sớm có thể âm thổi rất nhẹ lúc nghỉ. Tuy nhiên khi gắng sức âm thổi sẽ tăng cường độ do tăng cung lượng tim và chênh áp ngang van.

8. Những yếu tố nào gợi ý hẹp van động mạch chủ nặng?

• Cường độ và thời điểm của âm thổi (âm thổi càng lớn, đỉnh của âm thổi càng muộn thì bệnh càng nặng).
• Tiếng T2 đơn độc.
• Mạch cảnh nảy nhẹ và chìm lâu (pulsus parvus và pulsus tardus).

9. Rung miu là gì?

Là cảm giác của rung động có thể sờ thấy được, thường được ví như tiếng kêu rừ rừ của mèo,  là âm thổi điển hình tạo ra do sự chênh lệch áp lực rất lớn. Sự chênh áp rất lớn này tạo ra dòng xoáy mạnh và lớn. Do đó, rung miu chỉ gặp trong những âm thổi bệnh lý có cường độ lớn hơn 3/6.

10. Nắm tay đẳng trường là gì, nó ảnh hưởng ra sao trên âm thổi hở van 2 lá và hẹp chủ?

Nắm tay cùng kích thước thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân khum các ngón tay lại rồi đan chặt 2 bàn tay thành một nắm sau đó cố gắng kéo ngược chiều nhau. Cách này làm tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, tăng cường độ âm thổi của hở van 2 lá (và thông liên thất), trong khi đó lại làm giảm cường độ âm thổi của hẹp van động mạch chủ (và xơ hóa động mạch chủ). Do đó, trắc nghiệm nắm tay dương tính gợi ý nhiều đến hở van 2 lá.

11. Hiện tượng Gallavardin là gì?

Hiện tượng này gặp ở một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, trong đó có sự phân tách âm thổi tâm thu thành 2 thành phần:

• Một âm thổi điển hình kiểu hẹp van động mạch chủ (âm sắc trung bình đến thấp, thô ráp, dọc bờ phải xương ức, thường lan lên cổ, do dòng phụt có vận tốc cao đi vào động mạch chủ lên)
• Một âm thổi giống như của hở van 2 lá (âm sắc cao, âm nhạc, nghe rõ nhất ở mỏm)

Hiện tượng này phản ánh sự lan truyền khác nhau của âm thổi trong hẹp van động mạch chủ: tần số trung bình lan đến đáy tim, tần số cao lan đến mỏm tim. Thành phần thứ hai này có thể trội đến nỗi bị chẩn đoán lầm là âm thổi riêng biệt ở mỏm của hở van 2 lá.

12. Âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại nghe rõ nhất ở đâu?

Tùy trường hợp. Khi phì đại vách liên thất gây tắc nghẽn không chỉ ở đường thoát thất trái mà còn ở đường thoát thất phải, âm thổi có thể nghe lớn hơn ở phần dưới bờ trái xương ức. Tuy nhiên, thông thường thì âm thổi của bệnh cơ tim phì đại nghe rõ hơn ở mỏm tim. Âm thổi này thường khó chẩn đoán phân biệt với âm thổi hở van 2 lá.

13. Âm thổi của thông liên thất có những đặc điểm gì?

Âm thổi của thông liên thất có thể là âm thổi toàn tâm thu, âm thổi có cường độ tăng dần – giảm dần, tăng dần, hoặc giảm dần. Âm thổi có cường độ tăng dần – giảm dần thường gặp trong thông liên thất phần cơ. Khi thất co bóp gây đóng lỗ thông vào cuối kỳ tâm thu tạo ra pha giảm dần của âm thổi. Ngược lại, trong thông liên thất phần màng dòng máu qua lỗ thông trong kỳ tâm thu không giảm nên có âm thổi cố định và toàn thì tâm thu. Âm thổi của thông liên thất nghe rõ nhất dọc theo phần dưới bờ trái xương ức, thường lan từ trái qua qua ngực phải. Âm thổi của thông liên thất luôn luôn bắt đầu ngay sau tiếng T1.

14. Âm thổi phụt ngược thì tâm thu là gì?

Đặc trưng bởi sự chênh lệch áp lực, làm cho dòng máu bị phụt ngược qua một chổ hở bất thường. Chổ hở này có thể là (1) lỗ thông liên thất, (2) van 2 lá đóng không kín, (3) van 3 lá đóng không kín, (4) đường dò thông nối giữa nơi áp lực cao và áp lực thấp (như còn ống động mạch).

15. Âm thổi phụt ngược thì tâm thu nghe có những đặc điểm gì?

Âm thổi này có khuynh hướng bắt đầu ngay sau tiếng T1, thường lan đến đến tiếng T2. Chúng có thể có tính chất âm nhạc, được mô tả khác nhau như “tiếng ngỗng kêu”,  hoặc như “tiếng ho”. Nó thường được tạo ra do hiện tượng rung của mảnh sùi (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) hoặc của dây chằng (sa van 2 lá, bệnh cơ tim dãn nở), và có thể giúp phân biệt âm thổi âm nhạc của hở van nhĩ thất với âm thổi thô ráp của hẹp van bán nguyệt. Lưu ý khác với âm thổi tống máu thì tâm thu của hẹp chủ hay thông liên thất, âm thổi phụt ngược thì tâm thu không tăng cường độ sau khoảng thời gian tâm trương kéo dài.

16. Âm thổi của hở van 2 lá có những đặc điểm gì?

Nghe rõ nhất ở mỏm tim, lan ra nách trái hoặc vùng giữa hai xương bả vai, âm sắc cao, dạng bình nguyên, lan đến tiếng T2 (toàn tâm thu). Tiếng T2 có cường độ bình thường nhưng thường tách đôi rộng. Nếu chênh áp cao (và lưu lượng thấp), âm thổi của hở hai lá có âm sắc cao. Ngược lại, nếu chênh áp thấp (và lưu lượng cao), âm thổi sẽ có âm sắc thấp. Nhìn chung, âm thổi của hở van 2 lá càng lớn (và càng kéo dài) thì hở van 2 lá càng nặng.

17. Âm thổi của hở van 2 lá cấp có những đặc điểm gì?

Âm thổi của hở van 2 lá cấp thường rất ngắn, có khi không nghe được, bởi vì nhĩ trái và thất trái hoạt động như một buồng chung, không có sự chênh lệch áp lực giữa nhĩ và thất. Vì vậy khác với hở van 2 lá mãn tính (âm thổi toàn hoặc cuối tâm thu), âm thổi của hở 2 lá cấp thường đầu tâm thu (chiếm 40% các trường hợp), và 80% bệnh nhân có tiếng T4.

18. Âm thổi của sa van 2 lá có những đặc điểm gì?

Đó là âm thổi của hở van 2 lá, nghe lớn nhất ở mỏm, bắt đầu từ giữa đến cuối tâm thu (ngay sau tiếng clic), thường kéo dài đến tiếng thứ hai (A2). Thực tế, âm thổi thường có dạng tăng dần (crescendo) và đỉnh là ở tiếng T2. Nó thường không quá lớn (không bao giờ vượt quá cường độ 3/6), có đặc điểm âm nhạc, được mô tả khác nhau như “tiếng ho” hay “tiếng ngỗng kêu”. Thực tế, âm thổi âm nhạc loại này hầu như thường do sa van 2 lá.

19. Phân loại âm thổi tâm trương như thế nào?

Dựa vào thời điểm. Sự phân chia quan trọng nhất là giữa những âm thổi tâm trương bắt đầu ngay sau tiếng T2 (nghĩa là đầu tâm trương – gặp trong hở van động mạch chủ hoặc hở van động mạch phổi) và những âm thổi bắt đầu hơi trễ hơn (nghĩa là giữa đến cuối tâm trương, thường có nhấn mạnh tiền tâm thu – gặp trong hẹp van 2 lá hoặc 3 lá). (Hình 2-2)

20. Cách tốt nhất để nghe được âm thổi của hẹp van 2 lá là gì?

Cách tốt nhất là nghe ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, nghe ở cuối thì thở ra ra, sau một gắng sức ngắn. Cuối cùng, áp nhẹ phần chuông của ống nghe lên giúp nghe rõ hơn. (Ấn mạnh sẽ làm mất đi âm thổi có tần số thấp của hẹp van 2 lá).

21. Những dấu hiệu điển hình nghe được của hở van động mạch chủ?

Tùy thuộc vào độ nặng của hở van động chủ có thể nghe được đến 3 âm thổi (1 trong thì tâm thu, 2 trong thì tâm trương) kèm với tiếng click tống máu. Dấu hiệu nghe được điển hình là âm thổi tâm trương cường độ giảm dần, cùng với mạch nẩy mạnh, diện đập mỏm tim rộng/lệch ra ngoài là bộ ba dấu hiệu chẩn đoán tại giường của hở van động mạch chủ. Âm thổi tâm trương cường độ giảm dần thường nghe rõ nhất ở điểm Erb (liên sườn 3 hoặc 4, đường cạnh ức trái), nhưng cũng có thể nghe bất kỳ chổ nào trên ổ van động mạch chủ, đặc biệt khi gốc động mạch chủ dãn và xoắn vặn, đẩy động mạch chủ lên ra trước và qua phải. Âm thổi tâm trương cường độ giảm dần (dạng decrescendo) nghe rõ nhất khi cho bệnh nhân ngồi dậy, cúi người ra trước, nín thở trong khi đang thở ra. Nhấn mạnh phần màng của ống nghe giúp nghe rõ vì âm thổi này có tần số cao. Cuối cùng bằng cách làm tăng kháng lực mạch ngoại biên (cho bệnh nhân ngồi xổm) sẽ làm tăng cường độ của âm thổi. Một âm thổi đầu tâm trương điển hình, đặc trưng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán hở van động mạch chủ.

Một âm thổi tâm thu đi kèm có thể do có thêm hẹp van động mạch chủ, nhưng thường nhất là do hở van động mạch chủ nặng, do tăng lượng máu qua van trong thì tâm thu. Vì vậy, âm thổi tâm thu này còn được gọi là âm thổi đồng hành. Nó là bằng chứng quan trọng của hở van động mạch chủ nặng. Một âm thổi tâm trương thứ hai có thể là tiếng rung tâm trương Austin Flint (do hẹp 2 lá cơ năng). Âm thổi Austin Flint là tiếng rung tâm trương giống như hẹp 2 lá, nghe rõ nhất ở mỏm tim, do dòng máu trào ngược của động mạch chủ cản trở lá trước van 2 lá mở ra đầy đủ trong thì tâm trương.

22. Tiếng thổi của động mạch vú là gì (mammary soufflé)?

Không phải là món yêu thích của người Pháp, nó là âm thổi tâm trương nghe được trên một hoặc cả hai bên vú ở giai đoạn cuối thai kỳ, mất đi khi vú hết tiết sữa. Do sự tăng dòng máu trong động mạch vú, điều đó giải thích tại sao tiếng thổi tâm thu bắt đầu chỉ ngay một chút sau tiếng T1. Nó có thể biến mất bằng cách đè (ngón tay hoặc ống nghe) lên vùng âm thổi nơi có cường độ lớn nhất.

 

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Heart Sounds and Cardiac Arrhythmias: An excellent audiovisual tutorial on heart sounds. http://www.blaufuss.org/
2. Heart Sounds and Murmurs: http://depts.washington.edu/physdx/heart/index.html
3. Constant J, Lippschutz EJ: Diagramming and grading heart sounds and murmurs, Am Heart J 70:326-332,1965.
4. Danielsen R, Nordrehaug JE, Vik-Mo H: Clinical and haemodynamic features in relation to severity of aortic stenosis in adults, Eur Heart J 12:791-795, 1991.
5. Etchells E, Bell C, Robb K: Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 277:564-571, 1997.
6. Mangione S: Physical diagnosis secrets, ed 2, Philadelphia, 2008, Mosby.