Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA

Người dịch: BS Nguyễn Hữu Tùng

1. Thuật ngữ nhịp nhanh trên thất có ý nghĩa gì?

Định nghĩa chính xác, bất kỳ loại nhịp nhanh nào mà không có nguồn gốc từ thất thì đó là nhịp nhanh trên thất. Vì vậy, thuật ngữ nhịp nhanh trên thất bao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ và nhịp nhanh do vòng vào lại. Những người khác dùng thuật ngữ nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh kịch phát trên thất để khu trú hơn cho nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, cũng như nhịp nhanh nhĩ và vài loại nhịp nhanh trên thất hiếm khác. Mục đích của chương này, chúng ta sẽ dùng thuật ngữ nhịp nhanh trên thất để chỉ bất kỳ loại nhịp nhanh nào không được gây ra bởi nhịp nhanh thất, và thuật ngữ nhịp nhanh kịch phát trên thất để chỉ nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, và nhịp nhanh nhĩ (dẫu rằng độc giả sẽ nhận thấy rằng, cách dùng thuật ngữ này hơi tự ý và không được chấp nhận rộng rãi, và chúng tôi sẽ không thảo luận chi tiết các nguyên nhân hiếm khác của nhịp nhanh kịch phát trên thất).

2. Nguyên nhân thường gặp nhất của nhịp nhanh kịch phát trên thất là gì?

Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất chiếm 60-70%  nhịp nhanh kịch phát trên thất, kế đến là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất.

3. Những yếu tố nào là một phần phải tìm hiểu với nhịp nhanh trên thất?

• Tiền sử, bao gồm loại và thời gian triệu chứng (hồi hộp, nặng đầu, đau ngực, khó thở, tiền ngất, yếu tố thúc đẩy)
• Các câu hỏi liên quan đến uống rượu, caffeine, ma túy.
• Tiền sử tim mạch (nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, phẫu thuật tim)
• Khám bệnh (mặc dầu thường không phát hiện dấu hiệu gợi ý nào cả)
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (tìm dấu hiệu lớn các buồng tim, kích thích sớm)
• Siêu âm tim (thườngkhông giúp ích nhiều vì nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể xảy ra trong trường hợp không có bệnh tim cấu trúc, dù rằng loạn nhịp nhĩ thường xảy ra khi nhĩ bị dãn)
• Xét  nghiệm khác (bất thường điện giải đồ, cường giáp)

4. Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp đều nghĩa (đều có nghĩa khoảng RR cố định – thời gian hoặc khoảng cách giữa các phức bộ QRS) là gì?

• Nhịp nhanh xoang (thật sự không phải là rối loạn nhịp nhưng vẫn phải chẩn đoán phân biệt)
• Cuồng nhĩ
• Nhịp nhanh nhĩ
• Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (hình 38-1)
• Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (hình 38-2)
• Đặc biệt ở người lớn, các nguyên nhân hiếm gặp của nhịp nhanh kịch phát trên thất thường khó chẩn đoán và cần thảo luận với các bác sĩ tim mạch, bao gồm nhịp nhanh vào lại nút xoang và nhịp nhanh bộ nối ổ.

5. Nguyên nhân của nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp không đều (nhịp nhanh với khoảng RR không đều) là gì?

• Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
• Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi
• Rung nhĩ

Hình 38-1. Cuồng nhĩ. Chú ý sóng hình răng cưa. Dẫu rằng thường nhất dẫn truyền nhĩ thất 2:1, bệnh nhân này được điều trị verapamil và có dẫn truyền nhĩ thất 4:1.

Hình 38-2. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất. Không thấy sóng P hoặc sóng nhĩ trong cơn nhịp nhanh.

Hình 38-3. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT). Chẩn đoán MAT nếu có nhiều sóng P với hình dạng khác nhau trước mỗi phức bộ QRS trong nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp.

6. Chẩn đoán nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp như thế nào?

Chẩn đoán nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp theo hai bước đơn giản. Thứ nhất, quyết định là nhịp đều hay không đều. Thứ hai, tìm sóng P hay sóng nhĩ. Hình 38-4 minh họa chẩn đoán chính xác nhip nhanh QRS hẹp bằng hai bước đơn giản.

Hình 38-4. Biểu đồ đơn giản để chẩn đoán nhịp nhanh QRS hẹp.
Bước 1 quyết định nhịp đều hay không đều (khoảng cách giữa các phức bộ QRS đều hay không đều). Bước 2 tìm sóng P hoặc sóng nhĩ ổn định.

AVRT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất; AVNRT: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

7. Thuốc nào thường gây ra nhịp nhanh nhĩ ?

Digoxin. Ngộ độc digoxin có thể gây ra nhiều loại loạn nhịp, như là nhịp nhanh nhĩ với blốc. Trong nhịp nhanh nhĩ với blốc hoạt động nhĩ nhanh nhưng nút nhĩ thất cũng bị blốc, đưa đến đáp ứng thất chậm (Hình 38-5). Nghi ngờ ngộ độc digoxin khi có nhịp nhanh nhĩ với blốc.

Hình 38-5. Nhịp nhanh nhĩ với blốc. Nhịp nhanh nhĩ với blốc rất gợi ý ngộ độc digoxin.

8. Dạng đáp ứng thất như thế nào thường gặp nhất ở bệnh nhân cuồng nhĩ?

Cuồng nhĩ thường xảy ra ở nhịp khoảng 300 lần/ph, nhịp nhĩ có thể chậm hơn ở bệnh nhân đang uống thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất (chẳng hạn amiodarone) hoặc  nhĩ bị dãn lớn. Thường nhất là dẫn truyền nhĩ thất 2:1, nghĩa là chỉ mỗi nhịp nhĩ thứ 2 được dẫn xuống thất. Nhịp nhanh phức hợp QRS đều, hẹp với tần số chính xác 150 lần/phút nên nghĩ đến cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1.

9. Nhip nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) hay nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), dạng nào thường găp hơn?

Trong dân số chung AVNRT thường gặp hơn. Các bệnh nhân có hội chứng kích thích sớm (WPW), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, vòng vào lại cần có đường phụ tham gia, thường gặp hơn. Vì vậy, theo thống kê, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất thường gặp hơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, trừ khi bệnh nhân có hội chứng WPW (hoặc có chứng cứ của WPW trên ECG bề mặt).

10. Nguyên nhân thường gặp nhất của nhịp nhanh nhĩ là gì?

Các ổ do tăng tự động tính thường gây ra nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại nhỏ cũng có thể xảy ra với tỉ lệ thấp hơn nhiều. Yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh nhĩ bao gồm:

   + Bệnh lý mô nhĩ (cơ nhĩ bị xơ hoá hay bị viêm).

   + Tăng kích thích thần kinh giao cảm(cường giáp, caffeine…)

   + Uống nhiều rượu

   + Ngộ độc digoxin

   + Rối loạn điện giải

   + Giảm oxy máu

Mặc dù sách giáo khoa thường mô tả nhịp nhanh nhĩ khoảng 100- 200 lần/phút, nhưng tần số 160-180 lần/phút thường gặp hơn. Dẫn truyền nhĩ thất 1:1 trừ khi tần số nhĩ quá nhanh, khi đó dẫn truyền nhĩ thất 2:1 có thể xảy ra. Hầu hết các trường hợp nhịp nhanh nhĩ là do ổ tăng tự động tính chứ không phải là do vòng vào lại, nhịp nhanh nhĩ thường không thể chấm dứt bằng sốc điện chuyển nhịp. Adenosine thường (không phải luôn luôn) không cắt cơn nhịp nhanh nhĩ, nhưng adenosine có thể hữu ích trong nhịp nhanh trên thất đều mà không rõ chẩn đoán (coi câu hỏi 12).

11. Dẫn truyền ẩn là gì?

Nhiều bệnh nhân với hội chứng kích thích sớm (WPW), dẫn truyền từ nhĩ đến thất sẽ làm xuất hiện sóng delta trên điện tâm đồ bề mặt. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân có WPW, đường phụ không dẫn truyền ra trước (từ nhĩ đến thất) mà chỉ dẫn truyền ngược (dẫn truyền lên từ thất đến nhĩ). Không có sóng delta trên điện tâm đồ bề mặt vì không có dẫn truyền ra trước, nhưng đường phụ có khả năng dẫn truyền ngược và tạo ra nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (xung đi xuống hệ thống hệ thống His-Purkinje vào thất, và đi lên đường phụ vào nhĩ).

12. Các trường hợp nhịp nhanh trên thất mà nguyên nhân không rõ, thuốc nào thường được chỉ định trước tiên ?

 Adenosine thường được dùng nhất trong trường hợp nhịp nhanh trên thất không rõ nguồn gốc. Adenosine ức chế tạm thời dẫn truyền nút nhĩ thất. Trong trường hợp rung nhĩ hay cuồng nhĩ, adenosine làm chậm đáp ứng thất và cho phép xác định sóng cuồng nhĩ hoặc sóng P bất thường của nhịp nhanh nhĩ. Trong trường hợp nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất hay nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, adenosine ngăn cản rối loạn nhịp nhờ phá vòng vào lại. Adenosine liều khởi đầu 6 mg tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch lớn, nếu không chấm dứt được nhịp nhanh liều kế tiếp 12 mg, có thể liều kế tiếp thứ hai 12 mg. Một vài tác giả khuyến cáo dùng adenosine liều thấp hơn 3 mg qua đường tĩnh mạch trung tâm, và bệnh nhân ghép tim adenosine nên dùng ở liều  thấp hơn, phải cẩn thận khi dùng.

Dẫu rằng adenosine là thuốc đầu tiên để cắt cơn và chẩn đoán loạn nhịp, nó không có lợi để kiểm soát tần số thất kéo dài ở bệnh nhân rung nhĩ hay cuồng nhĩ vì đời sống quá ngắn. Trong trường hợp không đáp ứng với adenosine có thể dùng ức chế beta hoặc diltiazem hay verapamil đường tĩnh mạch, cả 2 loại này khởi phát tác dụng trong vài phút ức chế nút nhĩ thất tốt. Digoxin tiêm mạch cho các trường hợp cấp tính là không thích hợp vì cần khoảng 1 giờ để khởi phát tác dụng.

13. Rối loạn nhịp nào thuốc ức chế nút nhĩ thất không nên sử dụng ?

Những trường hợp hiếm rung nhĩ có kèm đường phụ (hội chứng WPW), xung dẫn truyền xuống nút nhĩ thất – His – purkinje rồi đến thất và cũng được dẫn truyền xuống thất theo đường phụ. Với các trường hợp như vậy, sử dụng các thuốc ức chế nút nhĩ thất (adenosine, digoxin, ức chế beta, ức chế canxi) có thể đưa đến gia tăng dẫn truyền qua đường phụ tạo ra đáp ứng thất nhanh và có thể rung thất.

14. Bệnh nhân cuồng nhĩ có cần dùng kháng đông trước khi sốc điện hay không ?

Trước kia người ta nghĩ rằng nguy cơ thuyên tắc huyết khối do sốc điện trong trường hợp cuồng nhĩ là không đáng kể. Tuy nhiên các nghiên cứu quan sát báo cáo tỷ lệ thuyên tắc huyết khối do sốc điện trong cuồng nhĩ là 1.7- 7%. Mặc dầu nhìn lại toàn bộ cho thấy tỷ lệ thuyên tắc huyết khối do cuồng nhĩ thấp hơn rung nhĩ (2.2% so với 5% đến 7%) sau sốc điện. Các chuyên gia thống  nhất tỷ lệ này là đủ để cảnh báo sử dụng kháng đông (và hoặc siêu âm tim qua thực quản) giống như sử dụng kháng đông trong rung nhĩ cần tiến hành sốc điện.

15. Nhịp nhanh trên thất có thể gây ra nhịp nhanh QRS rộng hay không ?

Câu trả lời là có. Nhịp nhanh trên thất xảy ra khi có blốc nhánh trước đó tạo ra phức hợp rộng (thời gian QRS 0.12 giây hoặc hơn). Khi tần số tim nhanh hơn có thể xảy ra blốc nhánh phụ thuộc tần số gây ra phức bộ QRS rộng. Nhịp nhanh trên thất với phức bộ QRS rộng hiếm khi được gây ra bởi nhịp nhanh vào lại nhĩ thất với dẫn truyền ngược chiều (antedromic : xuống theo đường phụ, trở về theo đường His)

16. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất với dẫn truyền ngược chiều là gì ?

Khoảng 90 % các trường hợp nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất gồm dẫn truyền xuống nút nhĩ thất, His-Purkinje vào thất và đi ngược lên qua đường phụ (được gọi là orthodromic hay thuận chiều). Tuy nhiên khoảng 10% các trường hợp nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất là dẫn truyền từ nhĩ qua đường phụ xuống thất và đi lên qua hệ His-Purkinje đến nút nhĩ thất rồi vào nhĩ. Kiểu dẫn truyền này được gọi là ngược chiều (antedromic). Vì khử cực thất mà xung không qua His-Purkinje và bó trái và phải nên phức bộ QRS rộng.

17. Những yếu tố nào để chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng nhiều khả năng là nhanh thất hơn là nhanh trên thất?

   + Phân ly sóng P (phân ly nhĩ thất) : phân ly sóng P, tần số QRS nhanh hơn tần số sóng P và không có mối liên quan cố định giữa phức bộ QRS và sóng P. Dấu hiệu này gợi ý nhiều cho nhanh thất. Tuy nhiên, phân ly sóng P chỉ xảy ra khoảng 30% nhịp nhanh thất.

   + Độ rộng của phức bộ QRS trong nhịp nhanh thất : khi không dùng thuốc chống loạn nhịp và không có đường phụ, phức bộ QRS rộng hơn 0.14 ms với dạng blốc nhánh phải và hơn 0.16 giây kèm dạng blốc nhánh trái ủng hộ cho chẩn đoán nhịp nhanh thất.

   + Cùng hướng âm : tất cả các phức bộ QRS ở các chuyển đạo trước ngực cùng âm với dạng QS, dấu hiệu này là chẩn đoán nhanh thất.

   + Nhát hỗn hợp : phức bộ QRS là kết quả của nhát bóp hỗn hợp của xung có nguồn gốc từ thất với xung có nguồn gốc từ nhĩ đi xuống nút nhĩ thất và hệ thống His-Purkinje. Nhát bóp hỗn hợp là dấu hiệu chẩn đoán nhanh thất.

Điểm quan trọng, trong cơn nhịp nhanh huyết động ổn định và không có triệu chứng tim mạch không giúp phân biệt nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites :

1.  Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias, J Am Coll Cardiol 42(8):1493-1531, 2003.
2. Delacre´taz E: Clinical practice. Supraventricular tachycardia, N Engl J Med 354(10):1039-1051, 2006.