Lee A, Fleisher, MD, FACC

Người dịch: BS Trần Tử Nam

1. Diễn biến tự nhiên của các biến chứng tim mạch trong giai đoạn chu phẫu là gì ?

      Các biến chứng về tim mạch của phẫu thuật thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau mổ, như nhồi máu cơ tim hậu phẫu, đau thắt ngực không ổn định, tử vong do nguyên nhân tại tim, và ngưng tim nhưng được hồi sức kịp thời. Trước đây người ta thấy rằng tần suất xảy ra nhồi máu cơ tim hậu phẫu nhiều nhất là trong vòng 3 ngày đầu sau mổ, nhưng gần đây biến chứng này xảy ra nhiều nhất trong vòng 24 giờ đầu. Bên cạnh đó tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim chu phẫu cũng giảm từ 30-50 % xuống còn khoảng 20 %.

2. Nguyên nhân của các biến chứng tim chu phẫu là gì ?

Có rất nhiều yếu tố gây nên nhồi máu cơ tim chu phẫu. Giai đoạn sau mổ liên quan đến đáp ứng stress gây tăng tiết catecholamin và cortisol làm cho tim đập nhanh và tăng huyết áp. Nhịp tim nhanh sẽ dẫn đến mất cân bằng cán cân cung – cầu của vùng cơ tim sau động mạch vành bị hẹp làm cho vùng này bị thiếu máu, nếu tình trạng này kéo dài sẽ gây nên nhồi máu cơ tim chu phẫu. Tổn thương mô, nhịp tim nhanh và tình trạng tăng đông cũng có thể gây nên bong các mảng xơ vữa tạo huyết khối cấp và nhồi máu cơ tim cấp. Vì vậy nhiều yếu tố nguy cơ có thể không tiên lượng trước mổ được bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học. Ngoài ra, để làm giảm các biến chứng xảy ra trong giai đoạn chu phẫu đòi hỏi phải tiếp cận theo nhiều cách khác nhau nhằm mục đích giảm việc mất cân bằng cán cân cung – cầu và giảm nguy cơ huyết khối cấp.

3. Các yếu tố nào mạnh nhất giúp tiên lượng các biến chứng tim mạch trong giai đoạn chu phẫu ?  

Phẫu thuật có thể gây ra nhiều biến chứng đặc biệt nghiêm trọng ở một số bệnh nhân, vì vậy cần phải có một thời gian điều trị bệnh nhân cho ổn định trước mổ và cân nhắc kỹ giữa lợi và hại trước khi quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ về việc đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ cần cân nhắc kỹ các trường hợp sau: các hội chứng, triệu chứng mạch vành không ổn định, suy tim đang tiến triển, bệnh van tim nặng và rối loạn nhịp nặng. Xin xem bảng 63-1.

4. Các chỉ số nguy cơ tim mạch nào cần xem xét và  áp dụng vào lâm sàng như thế nào ?

      Các chỉ số nguy cơ tim mạch dùng để đánh giá các yếu tố nguy cơ trước mổ đã được sử dụng hơn 30 năm nay. Các chỉ số này không giúp các bác sĩ điều chỉnh các vấn đề tiền phẫu một cách chuyên biệt nhưng chúng giúp đánh giá các nguy cơ và giá trị của các chiến lược can thiệp khác nhau. Việc tính toán các chỉ số không thể thay thế các thông tin chi tiết về bệnh lý tim mạch tiềm ẩn, tính ổn định và chức năng tim. Chỉ số nguy cơ tim mạch được xây dựng dựa trên việc nghiên cứu trên 5000 bệnh nhân và xác định có 6 yếu tố nguy cơ như sau:

• Phẫu thuật nguy cơ cao.
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Tiền sử có suy tim sung huyết.
• Tiền sử có bệnh mạch máu não.
• Điều trị tiền phẫu với insulin.
• Trước mổ có nồng độ creatinin máu > 2mg/ dl.

Bảng 63-1: Những tình trạng tim mạch cần được đánh giá và điều trị cẩn thận trước khi thực hiện các  phẫu thuật ngoài tim ( nhóm 1, mức chứng cứ B ).

Tình trạng                                                       Thí dụ

1- Hội chứng mạch vành không ổn định        Đau thắt ngực nặng hoặc không ổn định(*)                                                                            (CCS nhóm III hoặc IV) (+)                                                                         Nhồi máu cơ tim gần đây(++).   2-Suy tim mất bù ( NYHA IV , đang xấu hơn hoặc suy tim mới khởi phát) 3-Rối loạn nhịp nặng                                                                                                                  – Block nhĩ thất cao độ.                                                                           – Block nhĩ thất Mobitz II.                                                                           – Block nhĩ thất độ III.                                                                           – Rối loạn nhịp thất có triệu chứng.                                                                              – Rối loạn nhịp trên thất (bao gồm rung nhĩ) với nhịp thất không kiểm soát được (nhịp tim > 100 lần/ phút lúc nghỉ).                                                                           – Nhịp chậm có triệu chứng.                                                                           – Nhịp nhanh thất mới phát hiện. 4- Bệnh van tim nặng                                    -Hẹp van động mạch chủ nặng (độ chênh áp trung bình > 40 mmHg, diện tích mở van ĐMC < 1 cm2, hoặc có triệu chứng cơ năng).                                                                            – Hẹp van hai lá có triệu chứng cơ năng (khó thở tiến triển lúc gắng sức, gần bị ngất lúc gắng sức, hoặc suy tim).

CCS, Canadian Cardiovascular Society; NYHA, New York Heart Association (*) Theo Campeau. (+) Có thể bao gồm cả đau ngực ổn định ở những bệnh nhân ít vận động một cách khác thường. (++) Theo The American College of Cardiology National Database Library định nghĩa nhồi máu cơ tim gần đây tính từ sau 7 ngày đến 1 tháng (trong vòng 30 ngày). Soạn có thay đổi từ Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary, J Am Coll Cardiol 50:1716, 2007.

 

5. Sự quan trọng của khả năng gắng sức là gì?

      Nhiều nghiên cứu mô tả sự quan trọng của khả năng gắng sức đối với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trong giai đoạn chu phẫu. Dựa trên các nghiên cứu này các bệnh nhân có thể được chia làm 2 nhóm: nhóm có khả năng gắng sức kém và nhóm có khả năng gắng sức vừa hoặc tốt. Những bệnh nhân thuộc nhóm có khả năng gắng sức vừa hoặc tốt ít khi phải cần đến những khảo sát tầm soát khác trước khi thực hiện các phẫu thuật ngoài tim.

6. Ảnh hưởng của các thủ thuật, phẫu thuật trên sự quyết định làm các xét nghiệm tầm soát khác là gì ?

Ở tất cả bệnh nhân, bất kể loại phẫu thuật nào, việc xác định xem có sự hiện diện của bệnh lý tim mạch đang tiến triển hay không là điều đầu tiên hết cần phải làm, bởi vì muốn phẫu thuật điều trước tiên là phải điều trị các tình trạng này cho ổn định trước. Các phẫu thuật có nguy cơ thấp, tỉ lệ tử vong và biến chứng < 1 %, thường ít khi cần phải điều chỉnh lại cách phẫu thuật khi có các kết quả cận lâm sàng. Các thủ thuật nhỏ thường được làm cho bệnh nhân ngoại trú là chủ yếu. Nhiều nghiên cứu tập trung trên các bệnh nhân phẫu thuật mạch máu, đặc biệt là tái tưới máu chi dưới và phẫu thuật mở động mạch chủ, ở những bệnh nhân này có thể cần đến nhiều xét nghiệm tầm soát khác nếu nguy cơ xảy ra biến chứng và tử vong > 5 %. Ở nhóm nguy cơ trung bình, phân tầng nguy cơ dựa trên loại phẫu thuật và nguy cơ riêng biệt của trung tâm để xác định các xét nghiệm cần thực hiện.

7. Các hướng dẫn của ACC/AHA về việc đánh giá tiền phẫu như thế nào ?

       

Hình 63-1: Sơ đồ khảo sát về tim mạch ở những bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim của ACC/AHA.
Từ Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary, J Am Coll Cardiol 50:1718, 2007.

Sơ đồ hướng dẫn 2007 có thể tìm thấy trong hình 63-1. Bất kỳ quyết định thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nào dựa trên sơ đồ đều phải xem xét kỹ giá trị của các thông tin để có sự thay đổi kịp thời trong quyết định cách phẫu thuật. Sơ đồ này đã phối hợp chặt chẽ việc phẫu thuật cấp cứu, các yếu tố nguy cơ lâm sàng, và tình trạng chung của cơ thể. Đối với bệnh nhân phẫu thuật mạch máu có nhiều yếu tố nguy cơ, các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm phẫu thuật ngoài tim kèm các biện pháp tưới máu mạch vành trước và nhóm phẫu thuật ngoài tim đơn thuần nhưng cần kiểm soát nhịp tim tốt trước mổ. Sự phân loại các khuyến cáo và độ mạnh của các bằng chứng dựa trên tiêu chuẩn của  ACC/AHA được nêu rõ trên sơ đồ.

8. Giá trị của việc tái tưới máu mạch vành trước các phẫu thuật ngoài tim là gì ?

Trước đây người ta cho rằng các bệnh nhân có hẹp mạch vành cần phải được phẫu thuật bắt cầu trước khi làm các phẫu thuật khác sẽ có tỉ lệ các biến chứng chu phẫu thấp hơn so với nhóm cũng có bệnh hẹp mạch vành nhưng không được tái tưới máu trước. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên khảo sát việc tái tưới máu mạch vành trước khi làm các phẫu thuật ngoài tim. Trong nghiên cứu CARP (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis trial), có 500 bệnh nhân của 2 nhóm, nhóm được tái tưới máu ngẫu nhiên và nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, được theo dõi trong 6 năm. Những bệnh nhân có hẹp thân chung , bệnh 3 nhánh động mạch vành nặng có giảm chức năng thất trái, và bệnh nhân có nhiều bệnh lý khác đi kèm sẽ loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu này. Hai phần ba nhóm được tái tưới máu mạch vành có làm can thiệp mạch vành qua da (PCI). Không có sự khác biệt về các biến chứng và tử vong chu phẫu cũng như kết quả theo dõi lâu dài. Ở nghiên cứu DECREASE –II , những bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố nguy cơ lâm sàng, có hai nhóm: nhóm thực hiện tái tưới máu trước và nhóm không cần phải tái tưới máu trước phẫu thuật mạch máu ngoại biên, cả hai nhóm đều cho kết quả tương tự nhau. Trong nghiên cứu mở đường DECREASE –V , nghiên cứu trên 101 bệnh nhân có hẹp mạch vành lan tỏa, kết quả cho thấy cũng không có sự khác biệt về biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ giữa nhóm tái tưới máu mạch vành và nhóm chỉ điều trị thuốc đơn thuần. Vì vậy, hiện có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho rằng việc tái tưới máu mạch vành trước các phẫu thuật ngoài tim không có lợi ích nhiều. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân có hẹp thân chung và hẹp nặng 3 nhánh mạch vành thì chưa có nhiều nghiên cứu khẳng định điều này.

9. Phẫu thuật cần quan tâm những điều gì đối với những bệnh nhân đã được làm thông tim can thiệp?

Những bệnh nhân đã được làm thông tim can thiệp trước hầu như không có kết quả nào khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng. Nguy cơ huyết khối sau thông tim can thiệp khá cao, tình trạng tăng đông càng làm tăng nguy cơ này hơn. Ngày nay có nhiều nghiên cứu cho thấy huyết khối cấp và nhồi máu cơ tim chu phẫu tại vị trí đặt stent. Đối với bệnh nhân được đặt stent không phủ thuốc, nguy cơ huyết khối thường xảy ra nhất trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật ngoài tim. Ở những bệnh nhân được đặt stent có phủ thuốc, nguy cơ huyết khối cấp xảy ra trong vòng một năm đầu, nhưng cũng có các báo cáo về huyết khối muộn xảy ra sau thời gian này. Các khuyến cáo gần đây đề nghị nên hoãn phẫu thuật lại sau  14 ngày đối với nong mạch vành qua da, sau 30 ngày đối với đặt stent không phủ thuốc, và sau năm đối với stent phủ thuốc.

10. Thuốc chống kết tập tiểu cầu nên được sử dụng như thế nào?

ACC/AHA 2007 và các hướng dẫn điều trị đều ủng hộ việc sử dụng aspirin trên tất cả bệnh nhân có thực hiện thông tim can thiệp trước đó. Với bệnh nhân có sử dụng thienopyridine trong vòng 30 ngày đối với stent không phủ thuốc và trong vòng 1 năm đối với stent phủ thuốc có thể dùng tiếp tục hoặc ngưng, nếu ngưng thì sau khi mổ nên dùng lại càng sớm càng tốt.

11. Thuốc ức chế beta nên được sử dụng như thế nào trong giai đoạn chu phẫu?

Theo các nghiên cứu và các đồng thuận đối với bệnh nhân được sử dụng ức chế beta lâu dài nên được tiếp tục đến ngày mổ nhằm tránh các biến chứng do ngưng ức chế beta đột ngột như nhịp tim nhanh và tăng tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu. Gần đây có nhiều tranh luận trong việc sử dụng ức chế beta ngắn hạn trước mổ đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng chưa được sử dụng thuốc này trước đó. Từ nghiên cứu DECREASE và các nghiên cứu sau đó cho thấy kết quả khả quan của nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành được sử dụng bisoprolol liều thấp bắt đầu ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật và điều chỉnh nhịp tim dưới 80 lần/phút. Trong nghiên cứu POISE (Perioperative Ischemia Evaluation study), nghiên cứu ngẫu nhiên trên 8351 bệnh nhân sử dụng metoprolol succinate liều cao, đây là một thuốc có tác dụng kéo dài, nghiên cứu so sánh với nhóm giả dược. Kết quả cho thấy mặc dù nhồi máu cơ tim chu phẫu không gây tử vong có giảm nhưng tần suất tử vong do đột quỵ lại gia tăng, chủ yếu do tụt huyết áp. Vì vậy khởi đầu điều trị với ức chế beta liều cao mà không điều chỉnh tốt huyết áp và nhịp tim sẽ gây hại nhiều hơn lợi. Tuy nhiên việc kiểm soát tốt nhịp tim vẫn rất quan trọng giúp làm giảm các biến chứng tim chu phẫu và đầu tiên nên điều trị nguyên nhân gây nhịp nhanh trước, chẳng hạn như giảm đau, sau đó mới điều chỉnh liều ức chế beta cho phù hợp. Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài tim mà có bệnh lý mạch vành phối hợp, có nhiều tác giả cho rằng nên điều trị ức chế beta trước mổ 1 tuần hoặc hơn thì có lợi, tuy nhiên việc đưa ra hướng dẫn an toàn nhất vẫn còn đang bàn luận.

12. Statin nên được dùng  như thế nào trong giai đoạn chu phẫu?

Trước đây người ta cho rằng việc sử dụng statin trong giai đoạn chu phẫu có khả năng gây phân hủy cơ vân, vì vậy hầu hết các bác sĩ đều ngưng thuốc này trước phẫu thuật. Gần đây có nhiều bằng chứng cho thấy tác dụng bảo vệ của thuốc này và sẽ có hại nếu ngưng thuốc. Các hướng dẫn điều trị năm 2007 khuyến cáo nên tiếp tục sử dụng thuốc này đến lúc mổ nếu bệnh nhân đang được dùng nó.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial, Lancet 371:1839-1847, 2008.
2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery), J Am Coll Cardiol 50:e159-e241, 2007.
3. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al: Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery, N Engl J Med 351:2795-2804, 2004.
4. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group, N Engl J Med 341:1789-1794, 1999.
5. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al: Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 48:964-969, 2006.