Matthew A. Cavender, MD và  E. Magnus Ohman, MD

Người dịch: BS Ngô Thị Kim Ánh

1. Thế nào là người lớn tuổi và nhóm bệnh nhân này được đề nghị điều trị như thế nào ?

Dân số lớn tuổi điển hình được xem là những người trên 75 tuổi. Tuy nhiên, dân số này không đồng nhất vì có sự khác biệt lớn về tuổi thọ, các bệnh phối hợp và mục tiêu sống. Điều trị lý tưởng cho nhóm bệnh nhân này khó khăn vì tuổi tác bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như thể trạng, khả năng vận động và trình độ nhận thức. Do đó, những hướng dẫn hiện nay về chăm sóc người lớn tuổi nhấn mạnh vào việc chăm sóc theo từng bệnh nhân dựa trên mục tiêu sống, tuổi thọ dự tính và nhu cầu của bệnh nhân.

2. Những yếu tố nguy cơ thường gặp (đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu) có quan trọng ở người lớn tuổi không ?

Những yếu  tố nguy cơ như đái tháo đường, hút thuốc lá và rối loạn lipid máu thường gặp ở dân số chung của bệnh nhân bệnh mạch vành. Ở người lớn tuổi, nhìn chung tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ này giảm nhưng nguy cơ tương đối của các yếu tố này trong bệnh mạch vành thực sự lại tăng. Đối với bệnh nhân không có bệnh mạch vành, dùng statin không thấy có lợi. Tuy nhiên, trên bệnh nhân bệnh mạch vành, thay đổi các yếu tố nguy cơ một cách  tích cực mang lại lợi ích rõ rệt. Một phân tích gộp về hiệu quả của statin trên người lớn tuổi có bệnh mạch vành cho thấy giảm được 22% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, 30% tử vong do bệnh mạch vành và 25% nhồi máu cơ tim không tử vong. Một điều lý thú là bệnh nhân bệnh mạch vành lớn tuổi khi sử dụng statin thì giảm nguy cơ tương đối nhiều hơn người trẻ.

3. Nên điều trị bệnh nhân lớn tuổi có tăng huyết áp đơn thuần không ?

Ở người lớn tuổi, tác động lâu dài của tăng huyết áp trên tim (phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương ) thường gặp. Tuy nhiên, không nên điều trị quá tích cực tăng huyết áp ở người lớn tuổi vì có nguy cơ hạ huyết áp. Những bằng chứng gần đây cho thấy điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi có lợi và có thể cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong thử nghiệm HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial), 3845 bệnh nhân trên 80 tuổi được phân bố ngẫu nhiên sử dụng indapamide và perindopril so sánh với placebo. Những bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tích cực có trị số huyết áp trung bình 15.0/6.1 mmHg thấp hơn nhóm điều trị với placebo. Quan trọng nhất là nhóm bệnh nhân này giảm được 21% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, 30% tỷ lệ đột quỵ gây tử vong và không tử vong và 64% tỷ lệ suy tim. Dựa vào kết quả này, nên tiếp tục điều trị tăng huyết áp ngay cả ở người lớn tuổi.

4. Rối loạn nhịp thường gặp nhất ở người lớn tuổi là gì và nên điều trị như thế nào ?

Đến 9% bệnh nhân trên 80 tuổi có rung nhĩ và đây là rối loạn nhịp thường gặp nhất ở người lớn tuổi. Nếu bệnh nhân dung nạp với rung nhĩ, nên lựa chọn các thuốc ức chế nút nhĩ thất (ức chế bêta, chẹn kênh canxi non-dihydropyridine ) có sẵn để kiểm soát nhịp. Bệnh nhân lớn tuổi tăng nguy cơ bị đột quỵ (8% nguy cơ mỗi năm ở bệnh nhân trên 75 tuổi). Các bệnh phối hợp thường gặp ở người lớn tuổi như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim có thể làm tăng thêm nguy cơ này.

5. Phương pháp thích hợp để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân lớn tuổi có rung nhĩ là gì ?

Sử dụng aspirin hoặc coumadin (INR mục tiêu 2.0 – 3.0) có thể giảm nguy cơ đột quỵ. Mặc dù coumadin giảm nguy cơ đột quỵ hiệu quả hơn aspirin nhưng nó cũng làm tăng tỷ lệ chảy máu. Không may, coumadin ít được sử dụng ở người lớn tuổi vì nguy cơ chảy máu cao. Theo hướng dẫn hiện nay của Trường Môn Tim Mạch Mỹ/Hội Tim Mạch Mỹ (ACC/AHA), coumadin được đề nghị sử dụng cho bệnh nhân từ 65 đến 75 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, bệnh động mạch vành) và tất cả bệnh nhân nữ trên 75 tuổi ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân nam trên 75 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ có thể sử dụng aspirin hoặc coumadin. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối với coumadin (chảy máu đe dọa tính mạng trước đó, ngất nhiều lần, …), aspirin là lựa chọn thay thế.

6. Biểu hiện của hội chứng vành cấp ở bệnh nhân lớn tuổi có khác bệnh nhân trẻ không ?

Bệnh nhân trẻ có triệu chứng đau ngực điển hình hơn người lớn tuổi rất nhiều (đau dưới xương ức lan đến hàm hoặc tay trái). Ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi thường biểu hiện khó thở, vã mồ hôi, nôn ói hoặc ngất. Có một tỷ lệ người lớn tuổi sẽ bị nhồi máu cơ tim (NMCT) im lặng và không đi khám bệnh. Điều này làm việc điều trị hội chứng vành cấp (HCVC) ở người lớn tuổi khó khăn. Bệnh nhân đau ngực không điển hình được chẩn đoán HCVC trễ, do đó mất nhiều thời gian trước khi khởi đầu những điều trị theo chứng cứ. Người lớn tuổi có khuynh hướng phát triển NMCT cấp trong khi bị các bệnh lý khác (vd: xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi, nhiễm trùng huyết). Sinh bệnh học của NMCT trong trường hợp này rất khác với HCVC điển hình, những biến cố này xảy ra là do thiếu máu dưới nội mạc, hậu quả của tăng nhu cầu oxy cơ tim.

7. Những hướng dẫn đã công bố có giúp nhà lâm sàng điều trị bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vành cấp không ST chênh lên ?

Theo hướng dẫn của ACC/AHA về điều trị HCVC ở người lớn tuổi, tất cả bệnh nhân nên sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA, clopidogrel) và thuốc chống huyết khối (enoxaparin, heparin). Bên cạnh đó, các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cũng được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân có dự định thông tim trái và can thiệp mạch vành qua da. Những bệnh nhân lớn tuổi nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTC) được tái thông mạch vành sớm (trước 48 giờ) cho thấy có kết quả tốt hơn những bệnh nhân tái thông mạch vành trễ hoặc chỉ được can thiệp khi có thiếu máu cơ tim tái phát. Không may, bệnh nhân lớn tuổi ít được chăm sóc theo đúng hướng dẫn và can thiệp mạch vành sớm, cho dù những điều trị này thực sự có lợi. Đối với mọi bệnh nhân, nên điều trị dựa trên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của từng bệnh nhân, tuy nhiên, đánh giá sự cải thiện sau tái tưới máu và điều trị sớm theo hướng dẫn nên tập trung ở những bệnh nhân lớn tuổi có HCVC.

8. Bằng cách nào để giảm thiểu những biến cố không mong muốn ở người lớn  tuổi có hội chứng vành cấp?

Khi bệnh nhân lớn tuổi được điều trị theo chứng cứ với thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kháng huyết khối kết hợp với tái thông mạch vành sớm giúp cải thiện dự hậu lâm sàng và mang lại lợi ích tuyệt đối lớn hơn so với những bệnh nhân trẻ, nguy cơ thấp có cùng điều trị. Tuy nhiên, những điều trị này thường kèm nguy cơ biến chứng cao. Quyết định điều trị cho từng bệnh nhân nên được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, giảm các biến chứng như chảy máu giúp cải thiện kết quả lâm sàng. Biến chứng chảy máu có thể được hạn chế bằng cách chỉnh liều thuốc kháng huyết khối thích hợp dựa trên cân nặng và độ thanh thải creatinine. Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ suy thận cao, do đó nên tính độ thanh thải creatinine bằng công thức Cockcroft-Gault theo cân nặng hiện tại cho tất cả bệnh nhân trước khi bắt đầu sử dụng thuốc chống huyết khối (bảng 66-1). Liều lượng thuốc và cách chỉnh liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn được tóm tắt trong bảng 66-1

9. Điều trị nào thích hợp cho bệnh nhân lớn tuổi có nhồi máu cơ tim ST chênh lên ?

Điều trị bệnh nhân lớn tuổi có nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTC) gặp khó khăn vì phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, nhập viện trễ, hoặc điện tâm đồ không giúp chẩn đoán. Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân có chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối với thuốc tiêu sợi huyết. Do vậy mà bệnh nhân lớn tuổi ít được điều trị với tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành. Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định, nên cố gắng tái tưới máu vì bệnh nhân NMCTSTC được can thiệp mạch vành có cải thiện dự hậu hơn những bệnh nhân không được điều trị. Tốt nhất nên can thiệp mạch vành tiên phát ngay khi có thể được vì có cải thiện tỷ lệ tử vong rõ rệt ở nhóm can thiệp mạch vành so với dùng tiêu sợi huyết (-6.9% đối với bệnh nhân trên 85 tuổi, -5.1% đối với bệnh nhân từ 75-84 tuổi). Do đó, hướng dẫn hiện nay của ACC/AHA đối với điều trị NMCTSTC ở người lớn tuổi khuyến cáo can thiệp mạch vành hơn dùng tiêu sợi huyết. Điều trị tiêu sợi huyết hiệu quả nhất trong vòng 3 giờ từ khi khởi phát triệu chứng và nên sử dụng khi thời gian vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm có can thiệp mạch vành không thể sớm hơn 90 phút.

Bảng 66-1. THUỐC VÀ LIỀU KHUYẾN CÁO TRONG HỘI CHỨNG  VÀNH CẤP
Thuốc	Chỉ định	Liều chuẩn	Điều chỉnh theo chức năng thận
Aspirin	NMCTKSTC NMCTSTC	325 mg lúc nhập viện, sau đó 81 mg mỗi ngày.	Không
Clopidogrel	NMCTKSTC NMCTSTC	300-600 mg lúc nhập viện, sau đó 75 mg mỗi ngày	Không
Heparin	NMCTKSTC NMCTSTC	TM bolus 60 U/kg sau đó truyền TM 12 U/kg/giờ để đạt aPTT 50-70. Liều tối đa 4000 U bolus và truyền TM 900 U/giờ hoặc 5000 U bolus và truyền TM 1000 U/giờ nếu bệnh nhân > 100 kg	Không
Enoxaparin	NMCTKSTC NMCTSTC	1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ	Nếu CrCl ≤ 30 ml/phút: 1 mg/kg mỗi 24 giờ
Fondaparinux	NMCTKSTC	2.5 mg tiêm dưới da mỗi ngày (nếu không dự định can thiệp mạch vành)	Chống chỉ định nếu CrCl ≤ 30 ml/phút
Bivalirudin	NMCTKSTC NMCTSTC	Khởi đầu: 0.1 mg/kg bolus, 0.25 mg/kg/giờ truyền TM Trong khi can thiệp: 0.5mg/kg bolus, tăng liều truyền TM 1.75 mg/kg/giờ đối với bệnh nhân có điều trị nội khoa ban đầu hoặc 0.75 mg/kg bolus, sau đó 1.75 mg/kg/giờ truyền TM nếu bệnh nhân không có điều trị nội khoa ban đầu
Eptifibatide	NMCTKSTC	180 µg/kg liều khởi đầu, sau đó duy trì truyền TM 2.0 µg/kg/phút	Giảm 50% tốc độ truyền TM (1 µg/kg/phút) nếu CrCl ≤ 50 ml/phút
Tirofiban	NMCTKSTC	12 µg/kg bolus, sau đó 0.1 µg/kg/phút	Giảm 50% liều nếu CrCl < 30 ml/phút (6 µg/kg bolus, sau đó 0.05 µg/kg/phút)
Abciximab	NMCTSTC	0.25 mg/kg bolus TM (tối đa 10 µg/phút), sau đó 0.125 µg/kg/phút truyền TM	Không
aPTT: activate partial thromboplastin time, CrCl: creatinine clearance, TM: tĩnh mạch, NMCTKSTC: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, NMCTSTC: nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Độ thanh thải creatinine (creatinine clearance) tính theo công thức Cockcroft-Gault: độ thanh lọc cầu thận = [( 140 – tuổi) x cân nặng (kg) x 0.85 (nếu là nữ)]/(72 x Cr)

 

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. Afilalo J, Duque G, Steele R, et al: Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical Bayesian meta-analysis, J Am Coll Cardiol 51(1):37-45, 2008.
2. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al: Acute coronary care in the elderly, part I: non–ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology, Circulation 115(19):2549-2569, 2007.
3. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al: Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology, Circulation 115(19):2570-2589, 2007.
4. Alexander KP, O’Connor CM: The elderly and aging. In Topol EJ, Califf RM, Isner J, editors: Textbook of cardiovascular medicine, ed 3, Philadelphia, 2007, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older, N Engl J Med 358(18):1887-1898, 2008.