Bs Sheilah A. Bernard

Người dịch: BS Lê Cao Kha

1. Những thay đổi sinh lý nào của hệ tim mạch xuất hiện trong quá trình mang thai?

Trong quá trình mang thai bình thuờng, cơ thể người phụ nữ có sự thay đổi hormone nên có tăng cả thể tích huyết tuơng (do giữ nước và muối) và tăng  thể tích tế bào máu (do tăng số lượng hồng cầu máu). Sự tăng không tương xứng giữa hai yếu tố này trong máu gây ra tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ mang thai. Vì thế nhịp tim của người mẹ tăng lên trong suốt 40 tuần mang thai, thêm vào là do tăng trương lực giao cảm và sự tăng sản sinh nhiệt bình thường. Kéo theo thể tích nhát bóp của tim tiếp tục tăng đến tam cá nguyệt thứ ba, khi đó sự hồi lưu máu ở tĩnh mạch chủ có thể bị chèn ép bởi tử cung có thai. Cung lượng tim của người mẹ tăng 30 – 50% trong thai kỳ bình thường.

2. Có sự thay đổi độc lập nào của mạch máu xuất hiện trong thai kỳ bình thường không?

Khi mang thai, thành mạch máu bị yếu đi do ảnh hưởng cùa estrogen và prostaglandin. Khi bánh nhau phát triển, nó làm kháng lực tuần hoàn thấp. Chính các yếu tố này và thêm vào đó sự tăng sản sinh nhiệt làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống. Đó là sự thay đổi bình thường trong thai kỳ.

3. Những triệu chứng và dấu hiệu tim mạch nào là bình thường trong thai kỳ ?

• Tăng thông khí: do tăng số nhịp thở trong một phút.
• Phù: do giữ nước và tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới.
• Chóng mặt, cảm giác nhẹ đầu: giảm kháng lực mạch máu hệ thống và sự chèn ép các tĩnh mạch chủ.
• Hồi hộp (nhịp tim tăng từ 10-15 nhịp / phút)

4. Những triệu chứng và dấu hiệu tim mạch nào trong thai kỳ là bệnh lý?

• Phù toàn thân, khó thở kịch phát về đêm không phải là triệu chứng bình thường trong thai kỳ, cần đuợc đánh giá kỹ lưỡng.
• Ngất: có thể là do tụt huyết áp, bệnh van tim tắc nghẽn (hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi), tăng áp phổi, thuyên tắc phổi, rối loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm.
• Đau ngực: có thể là biểu hiện của bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, đau thắt ngực hoặc thậm chí là nhồi máu cơ tim. Đối với phụ nữ có con trễ, khi càng lớn tuổi thì càng có tỉ lệ cao hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Ho ra máu: có thể là dấu hiệu báo trước của bệnh hẹp van hai lá tiềm ẩn mặc dù bệnh van tim hậu thấp ít phổ biến ở các nước phát triển.

5. Trong thai kỳ bình thường, khám lâm sàng tim mạch thay đổi như thế nào?

Huyết áp thấp và nhịp tim tăng. Mỏm tim sẽ bị đẩy ra bên khi tử cung lớn. Tiếng tim T₃ thường gặp vì có sự tăng nhanh đổ đầy thất trái vào đầu thì tâm trương. Tiếng T₄ thì hiếm gặp và có thể phản ánh tăng huyết áp tiềm tàng. Âm thổi sinh lý ở van động mạch phổi thường gặp do thể tích nhát bóp qua van động mạch phổi tăng. Âm thổi tâm thu có cường độ 1/6-2/6 có thể giải thích bởi các thay đổi sinh lý. Tiếng thổi ở vú và tiếng tĩnh mạch (venous hum) thường là các âm thổi nông, liên tục và biến mất khi đè mạnh phần màng của ống nghe. Nếu âm thổi này không biến mất, cần nghĩ đến có còn ống động mạch hoặc dò mạch vành vào buồng tim.

6. Các biểu hiện tim mạch nào là bất thường trong thai kỳ?

• Tím tái và ngón tay dùi trống không phải là thành phần bình thường của thai kỳ, sự giảm bão hoà oxy dù do nguyên nhân nào cũng là bất thường và cần được đánh giá kỹ lưỡng.
• Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng là một bất thuờng, phản ánh áp lực trong tâm nhĩ phải tăng. Lượng giá tĩnh mạch cổ cần thiết ở phụ nữ có thai kèm phù ngoại biên.
• Các dấu hiệu tăng áp phổi (lớn thất phải, thành phần P2 mạnh, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh) cần được khảo sát sớm. Những phụ nữ có tăng áp phổi (áp lực động mạch phổi cao hơn 75% áp lực hệ thống) thường phải được xem là nguy cơ của thai kỳ.
• Âm thổi cường độ 3/6 hoặc lớn hơn và bất kỳ âm thổi tâm trương nào nghe được trong thai kỳ được coi là bất thường, cần phải đánh giá tỉ mỉ.

7. Những thay đổi nào của hệ tim mạch xuất hiện trong quá trình chuyển dạ và sanh?

Với mỗi cơn co thắt của tử cung (cơn gò), có từ 300 đến 500ml máu từ tử cung đổ vào hệ tuần hoàn người mẹ. Sanh qua ngả âm đạo thì cung lượng tim giảm ít hơn so với sanh mổ, do đó sanh qua ngả âm đạo được khuyến cáo nhiều nhất cho các sản phụ có bệnh tim mạch. Sanh hút được thực hiện để rút ngắn giai đoạn II của chuyển dạ ở những sản phụ có thể không đủ sức rặn. Sau khi  sanh, thể tích nội mạch tăng do tĩnh mạch chủ không còn bị chèn ép và nhịp tim chậm lại. Huyết áp, cung lượng tim, nhịp tim trở về bình thường sau 5-6 tuần khi sự thay đổi hormon trở về tình trạng trước mang thai.

8. Những sản phụ nào cần được phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trong lúc chuyển dạ và sanh?

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể thực hiện ở các sản phụ sanh bằng đường âm đạo mà có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước đó, có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật trong vòng 6 tháng hay sau 6 tháng nhưng còn luồng thông tồn lưu, phẫu thuật tạo luồng thông hoặc dụng cụ nối giữa tuần hoàn chủ-phổi, sau ghép van tim. Theo hướng dẫn năm 2007 của tổ chức tim mạch học Hoa Kỳ, trong sanh mổ, không có chỉ định phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mặc dù trên thực tế vẫn thường xuyên thực hiện.

9. Các cận lâm sàng nào thai phụ có thể được thực hiện an toàn?

• Điện tâm đồ và siêu âm tim là an toàn.
• X- quang phổi có thể thực hiện với sự che chắn kỹ vùng chậu.
• Trắc nghiệm gắng sức với mức gắng sức thấp đến 70% tần số tim tối đa của sản phụ là an toàn, nguy cơ thấp trên chậm tim thai hoặc thai suy xụp (fetal distress).
• Siêu âm tim qua đường thực quản có thể thực hiện với phương thức an thần thích hợp và theo dõi sát nếu đã cân nhắc đến lợi ích và nguy cơ.
• Thông tim, nong van bằng bóng, nong mạch máu, thủ thuật can thiệp qua da là các trắc nghiệm và phương pháp điều trị xâm nhập có thể an toàn đối với sản phụ và thai nhi nếu được che chắn vùng chậu tốt.
• Chống chỉ định thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CT- scan) và cộng hưởng từ (MRI) đối với phụ nữ có thai.

10. Trong quá trình mang thai, bệnh van tim nào của thai phụ là nguy cơ cao nhất?

Hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi mức độ trung bình đến nặng dung nạp kém trong thai kỳ. Bệnh nhân nên được thảo luận về vấn đề xem xét nong van hay thay van tim trước khi có thai. Nếu bệnh nhân trở nặng, các quá trình này có thể thực hiện trong thai kỳ với nguy  cơ cao hơn. Tăng áp phổi cũng là một nguy cơ cao đối với thai kỳ.

11. Các bệnh hở van tim cũng là nguy cơ đối với thai kỳ?

Cả hở van hai lá và hở van động mạch chủ mức độ nhẹ đến trung bình đều dung nạp tốt trong thai kỳ. Sự giảm kháng lực mạch máu hệ thống có thể làm giảm bớt mức độ hở van. Chỉ có bệnh nhân hở van tim có triệu chứng nặng ( suy tim NYHA III-IV hoặc hơn) nên được thay van tim trước khi có thai, và chỉ có một chỉ định thay van tim trong thai kỳ là thai phụ bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

12. Dự báo biến chứng cho mẹ và con đối với các thai phụ có bệnh tim là như thế nào?

Phù phổi cấp, đột quỵ, tử vong do bệnh tim ở mẹ là các biến chứng ghi nhận trong một nghiên cứu gồm 599 thai phụ. Biến chứng ở thai nhi gặp ở thai phụ có triệu chứng nặng hơn NYHA II hoặc có tím, tắc nghẽn buồng tim trái, dùng kháng đông, hút thuốc lá và đa sản.

13. Những phụ nữ mang thai dùng kháng đông như thế nào trong thai kỳ?

Bởi vì warfarin là chống chỉ định trong tam cá nguyệt đầu và cuối thai kỳ, theo hướng dẫn năm 2004 của  Hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Mỹ (ACCP), phác đồ dùng thuốc kháng đông được khuyến cáo như sau (mức độ chứng cứ  IC):

• Khởi đầu điều chỉnh liều heparine không phân đoạn (UFH) mỗi 12 giờ đến khi đạt được TCK (aPTT) từ 2 đến 3 so với bình thuờng hoặc
• Khởi đầu điều chỉnh liều heparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dùng 2 lần trong ngày để đạt đuợc mức độ kháng yếu tố Xa từ 0.7 đến 1.2 đơn vị /l và
• Heparine không phân đoạn (UFH) hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH, thuờng dễ dùng hơn) dùng đến tuần thứ 13 của thai kỳ, sau đó chuyển sang dùng warfarin đến giữa tam cá nguyệt thứ ba, tiếp đến quay lại dùng UFH hoặc LMWH. Thuốc kháng đông uống điều trị lâu dài cần được dùng sau khi sanh đúng với chế độ điều trị, nên dùng cùng một thời điểm vào mỗi buổi chiều. Liều thấp aspirin được dùng kèm (không bắt buộc) cho các thai phụ có nguy cơ cao với van tim cơ học. Người mẹ đang dùng warfarin có thể cho con bú.

14. Các bệnh tim bẩm sinh dung nạp thế nào trong thai kỳ?

Các bệnh tim bẩm sinh đã thay thế các bệnh van tim hậu thấp trở thành bệnh tim có sẵn nhiều nhất trong thai kỳ. Thông liên nhĩ và thông liên thất đã được đóng không còn là yếu tố nguy cơ cần bàn đến. Một luồng thông từ trái sang phải trong tim thường được dung nạp tốt trong thai kỳ vì có sự giảm kháng lực mạch máu hệ thống nên giảm luồng thông trái – phải. Thai phụ tăng nguy cơ bị thuyên tắc mạch máu ngược dòng nếu có huyết khối tĩnh mạch sâu tiến triển.

Luồng thông phải – trái (bệnh tim bẩm sinh tím) thường dung nạp kém trong thai kỳ. Phụ nữ bị tứ chứng Fallot nên được sửa chữa trước khi dự tính có thai. Vì có sự giảm kháng lực mạch máu hệ thống nên luồng thông phải – trái trở nên xấu hơn trong thai kỳ. Những phụ nữ bị hội chứng Eisenmenger có nguy cơ tử vong mẹ từ 30% đến 50% trong thai kỳ. Vì vậy những phụ nữ có nguy cơ cao này cần được thảo luận các biện pháp tránh thai hoặc chấm dứt thai kỳ. Có nhiều dữ liệu về các phụ nữ bị bệnh tim bẩm sinh đã sửa chữa hoàn toàn có thể sống đến tuổi trưởng thành và sanh đẻ được, họ được khuyến cáo siêu âm tim thai. Siêu âm tim thai có khả năng xác định các bất thường của tim thai nhi trước sanh, dẫn đến chấm dứt thai kỳ chọn lọc , do đó tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh giảm.

15. Các loại rối loạn nhịp tim nào có thể xuất hiện trong thai kỳ ?

Thai phụ có thể có ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất bởi vì có sự căng cơ tim. Loạn nhịp do đường vào lại có thể xuất hiện và được điều trị cắt cơn với nghiệm pháp xoa xoang cảnh hay sử dụng adenosine nếu thai phụ có huyết động không ổn định. Rối loạn nhịp trên thất tái phát có thể dự phòng bằng digitalis hoặc ức chế beta. Rối loạn nhịp thất có triệu chứng được điều trị bằng nội khoa hay máy khử rung cấy được. Nếu một thai phụ bị ngưng tim, thai nhi có khả năng sống nếu được lấy ra trong vòng 15 phút, khi tuần hoàn của người mẹ không hồi phục được.

16. Bạn điều trị như thế nào cho một thai phụ bị nhồi máu cơ tim cấp?

Thai phụ bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên nên được chuyển đến phòng thông tim để thực hiện nong mạch vành tiên phát. Heparin có thể sử dụng an toàn, tuy nhiên có ít dữ liệu về sử dụng stent vì clopidogrel không được nghiên cứu trên phụ nữ có thai. Thuốc ức chế beta và aspirin có thể sử dụng cho phụ nữ có thai, nhưng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và statin nên tránh sử dụng. Cần điều trị các yếu tố nguy cơ kèm theo.

17. Những phụ nữ có bệnh cơ tim phì đại dung nạp như thế nào khi mang thai?

Phụ nữ có bệnh cơ tim phì đại sự có sự tăng thêm áp lực cuối tâm trương thất trái sẵn có vì tăng thể tích tuần hoàn khi mang thai. Sự tắc nghẽn buồng tống có thể cải thiện nếu thất trái dãn được. Điều trị cũng tương tự khi không mang thai. Khi sanh, vấn đề vô cảm là then chốt để giảm kích thích giao cảm do đau, hầu hết các thuốc tê, thuốc mê đều làm giảm co bóp cơ tim. Sự thay đổi tiền tải và hậu tải cần giảm đến mức tối đa trong khi sanh để tránh sự tăng tắc nghẽn buồng tống. Thuốc co mạch tác dụng ngắn, lợi tiểu và điều chỉnh dịch có thể cần thiết.

18. Những khuyến cáo nào cho bệnh nhân có hội chứng Marfan?

Phụ nữ có hội chứng Marfan có nguy cơ bóc tách động mạch chủ (ĐMC) vì có sự thay đổi của mạch máu trong thai kỳ. Tư vấn di truyền nên thực hiện trước khi có thai bởi vì sự di truyền qua gen trội trên nhiễm sắc thể thuờng. Những bệnh nhân có gốc ĐMC lớn hơn 40mm có nguy cơ bóc tách cao nhất và nên tránh có thai. Điều trị bao gồm dùng ức chế beta, siêu âm kiểm tra định kỳ và nằm nghỉ tại giường để tránh dãn thêm gốc ĐMC. Khi nghi ngờ có bóc tách, nên chẩn đoán bằng siêu âm tim qua thực quản hơn là cộng hưởng từ. Bóc tách type A (bao gồm ĐMC lên) nên đuợc phẫu thuật và cho sanh khi thai nhi có thể sống được trước khi phẫu thuật. Đối với bóc tách ĐMC type B ( bao gồm ĐMC xuống) có thể điều trị nội khoa với labetalol và nitroprusside.

19. Các thuốc tim mạch thường dùng nào nên tránh trong thai kỳ?

• Phụ nữ cần được khuyến cáo về warfarin và statin là các thuốc hiện đang được phân loại X theo FDA (Hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ). Nghiên cứu về sử dụng statin trong thai kỳ còn trong giai đoạn tiến hành.
• Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, atenolol và amiodarone được xếp nhóm D.
• Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp nên được thay thế warfarin trong một vài giai đoạn của thai kỳ như trên.
• Hydralazine và nitrates dùng thay thế ức chế men chuyển / ức chế thụ thể ở bệnh nhân suy tim.
• Ức chế men chuyển có thể sử dụng ở phụ nữ cho con bú.
• Metoprolol, propanolol hay labetalol nên sử dụng thay cho atenolol.

20. Bệnh cơ tim chu sanh là gì?

Đó là hội chứng suy tim sung huyết được chẩn đoán trong giai đoạn từ tháng cuối cùng của thai kỳ đến tháng thứ 5 sau sinh với bằng chứng giảm chức năng tâm thu trên siêu âm tim, không có nguyên nhân rõ ràng hay hồi phục được. Các bệnh tim tồn tại trước đó thường biểu hiện trước tháng thứ chín do sự thay đổi sinh lý của thai kỳ. Những phụ nữ này được điều trị suy tim tích cực ( hydralazine/nitrates trong thai kỳ, ức chế men chuyển dùng an toàn sau khi sanh cả với phụ nữ cho con bú). Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ hồi phục chức năng tâm thu của tim. Nguy cơ cho mẹ sẽ xấu hơn sau sanh nếu phân suất tống máu của thất trái vẫn giữ mức thấp hơn 40%. Nồng độ  BNP không tăng trong thai kỳ bình thuờng, nhưng tăng cao ở những thai phụ có bệnh cơ, tiền sản giật, sản giật và đái tháo đường.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Drenthen W, Pieper P, Roos-Hesselink J, et al: Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review, J Am Coll Cardiol 49: 2303-2311, 2007.
2. Elkayam U, Bitar F: Valvular heart disease in pregnancy, part I(native) and II (prosthetic). J Am Coll Cardiol 46:223-230, 46:403-410, 2005.
3. Reimold SC, Rutherford JD: Clinical practice: valvular heart disease in pregnancy, N Eng J Med 349:52-59,2003.
4. Bonow RO, Carabello BA, et al: ACC/AHA guidelines for mamagement of patients with valvular heart disease, Circulation 114:493-496, 2006.
5. Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the AHA, Circulation 116:1736-1754, 2007.