Fenando Dokainish, MD, FACC, FASE

Người dịch : BS Trịnh Xuân An

1. Bệnh nhân có thể gắng sức như thế nào trong khi làm trắc nghiệm gắng sức ?

Trắc nghiệm gắng sức (TNGS) là một trắc nghiệm thường được sử dụng một cách thường quy để chẩn đoán bệnh  tim thiếu máu cục bộ và đánh giá dự trữ tim phổi. TNGS được thực hiện bằng một thảm lăn hay xe đạp gắng sức, hoặc hiếm khi với một máy đo công của cơ (ergometer) ở cánh tay và có thể bao gồm phân tích thông khí (loại này được gọi là trắc nghiệm gắng sức tim phổi). Có những protocol với mức gắng sức tăng dần khác nhau được thiết kế đặc biệt cho trắc nghiệm gắng sức. (Ví dụ: Bruce, Cornell, Balke-Ware, ACIP, mAICP, Naughton,Weber).  Xe đạp gắng sức ít tốn kém , nhỏ gọn  hơn thảm lăn và khi thực hiện nghiệm pháp phần trên của cơ thể bệnh nhân ít chuyển động hơn, nhưng nhanh chóng mỏi chi dưới khiến hạn chế việc đạt tới mức gắng sức tối đa là một vấn đề thường gặp . Kết quả là thảm lăn được sử dụng phổ biến hơn ở Hoa Kỳ khi làm TNGS. Phần lớn các số liệu báo cáo đều dựa trên protocol Bruce, được thực hiện trên thảm lăn và là protocol phổ biến nhất được sử dụng trong thực hành lâm sàng. TNGS có thể chỉ dùng ECG để theo dõi hay có thể sử dụng thêm siêu âm tim hay hình ảnh xạ kí tưới máu cơ tim để giúp cải thiện độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của trắc nghiệm.

2. Sự khác nhau giữa một trắc nghiệm gắng sức tối đa và dưới mức tối đa là gì?

• TNGS tối đa hay TNGS giới hạn bởi triệu chứng là cách thường được áp dụng khi làm trắc nghiệm gắng sức nhằm đạt được mức gắng sức tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được. Ngưng trắc nghiệm khi :  Bệnh nhân có những triệu chứng ( vd: mệt, đau thắt ngực, khó thở); hay ECG bất thường (vd: Đoạn ST chênh xuống hay chênh lên có ý nghĩa, loạn nhịp tim), hoặc huyết động học bất thường (vd: đáp ứng huyết áp bất thường). Mục tiêu của TNGS tối đa là đạt được tần số tim tối thiểu là 85% tần số tim tối đa theo tuổi (xem câu hỏi số 9).
• TNGS dưới mức tối đa được thực hiện khi mục tiêu thấp hơn mức gắng sức tối đa của bệnh nhân. Mục tiêu hợp lý là: 70% nhịp tim tối đa theo tuổi, 120 nhịp/phút, hay mức gắng sức đạt 5-6 MET (metabolic equivalents) (xem câu hỏi số 12). TNGS dưới mức tối đa được sử dụng trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim (xem câu hỏi 8).

3. Nghiệm pháp gắng sức có hữu ích như thế nào trong trong chẩn đoán bệnh động mạch vành?

Đã có nhiều nghiên cứu so sánh tính chính xác của nghiệm pháp gắng sức với chụp động mạch vành. Tuy nhiên, có những tiêu chuẩn khác nhau được dùng để xác định hẹp động mạch vành có ý nghĩa, và việc thiếu chuẩn hóa này đã làm phức tạp vấn đề. Một  phân tích gộp gồm 24.074 bệnh nhân cho thấy độ nhạy trung bình là  68%, độ đặc hiệu trung bình là 77%. Độ nhạy tăng lên 81% và độ đặc hiệu giảm xuống 66% đối với bệnh nhiều nhánh mạch vành, và độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 53% đối với bệnh thân chung hay bệnh 3 nhánh mạch vành. Tính chính xác về mặt chẩn đoán của trắc nghiệm gắng sức có thể được cải thiện khi có sự hổ trợ của các kỷ thuật chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm tim hay hình ảnh tưới máu cơ tim.

4. Những nguy cơ liên quan đến trắc nghiệm gắng sức là gì?

Khi được giám sát bởi một bác sĩ được đào tạo đầy đủ các nguy cơ rất thấp. Trong dân số chung, tỷ lệ tử vong ít hơn 0,01%, và tỷ lệ bệnh tật ít hơn  0,05%. Một cuộc khảo sát trên 151.944 bệnh nhân 4 tuần sau nhồi máu cơ tim cho thấy tỷ lệ tử vong và bệnh tật tăng nhẹ lần lượt là 0.03% và  0,09%. Theo khảo sát trên bình diện quốc gia những trung tâm có thực hiện trắc nghiệm gắng sức, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong có thể lên đến 1/2.500 trường hợp.

5. Các chỉ định của nghiệm pháp gắng sức?

Các chỉ định phổ biến nhất của nghiệm pháp gắng sức, theo hướng dẫn hiện tại của ACC và AHA, được tóm tắt trong bảng 7-1

Bảng 7-1: Các chỉ định của nghiệm pháp gắng sức:

Khi chẩn đoán nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn động mạch vành dựa trên tuổi, giới tính, và lâm sàng, bao gồm cả những bệnh nhân có block nhánh phải , và đoạn ST chênh xuống thấp hơn 1mm lúc nghỉ. Dùng để phân tầng nguy cơ, đánh giá phân độ chức năng, và tiên lượng ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc biết bệnh động mạch vành dựa trên tuổi, giới tính, và lâm sàng. Dùng để đánh giá những bệnh nhân đã biết bệnh động mạch vành mà có sự thay đổi đáng kể tình trạng lâm sàng. Đánh giá bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt mạch vành. Đánh giá những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp hay trung bình, sau khi những bệnh nhân này đã ổn định, không còn triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ, hoặc suy tim. Sau nhồi máu cơ tim để đánh giá tiên lượng, chỉ định hoạt động thể lực, hay đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa hiện tại trước khi xuất viện bằng TNGS dưới mức tối đa 4-6 ngày sau nhồi máu cơ tim hoặc sau khi xuất viện bằng TNGS giới hạn bởi triệu chứng, tối thiểu 14-21 ngày sau nhồi máu cơ tim. Nhằm phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân được xem xét tái thông mạch vành. Sau khi xuất viện để xác định mức độ hoạt động thể lực và tư vấn sau khi tái tưới máu mạch vành như là một phần của chương trình phục hồi chức năng tim. Ở những bệnh nhân hở van động mạch chủ mạn tính, TNGS giúp đáng giá chức năng và triệu chứng  cơ năng ở những người có triệu chứng cơ năng gợi ý. Khi đánh giá những cài đặt thích hợp cho các thông số của máy tạo nhịp, ở những bệnh nhân mang máy tạo nhịp có chức năng đáp ứng tăng nhịp khi gắng sức. Đánh giá và phát hiện những  bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ rối loạn nhịp liên quan đến gắng sức.

 

6. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng có nên làm trắc nghiệm gắng sức không?

Nói chung, những bệnh nhân không có triệu chứng không nên thực hiện  TNGS bởi vì xác suất có bệnh động mạch vành trước trắc nghiệm trong nhóm dân số này thấp, dẫn đến một số lượng đáng kể kết quả dương tính giả ,  và đòi hỏi những xét nghiệm tiếp theo với chi phí tốn kém mà không mang lại lợi ích rõ ràng. Tuy nhiên một số bệnh nhân không triệu chứng có thể được chọn lọc xem xét chỉ định TNGS (vd: bệnh nhân tiểu đường dự định tham gia một chương trình gắng sức nặng, một số nghề nghiệp có nguy cơ cao).

7. Các chống chỉ định làm trắc nghiệm gắng sức là gì?
   Các chống chỉ định của TNGS theo hướng dẫn hiện tại của ACC/AHA được tóm tắt trong bảng 7- 2
8. Những thông số nào cần được theo dõi khi thực hiện trắc nghiệm gắng sức ?

Trong quá trình làm TNGS có ba thông số chủ yếu cần được theo dõi và ghi nhận: đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân khi thực hiện gắng sức (vd: khó thở, chóng mặt, đau thắt ngực, thang điểm Borg scale ), đáp ứng huyết động (vd: nhịp tim, đáp ứng huyết áp, vv), những thay đổi ECG xảy ra trong giai đoạn gắng sức và giai đoạn hồi phục của TNGS.

9. Tần số tim đủ để khởi phát một phản ứng thiếu máu cục bộ là bao nhiêu?

Khi có tình trạng hẹp động mạch vành có ý nghĩa,  tần số tim của bệnh nhân chỉ cần đạt 85% tần số tim tối đa theo tuổi là đủ để khởi phát một phản ứng thiếu máu cục bộ. Và nó được xem là tần số tim đủ giá trị chẩn đoán cho nghiệm pháp gắng sức.

10. Làm thế nào để tính tần số tim dự đoán tối đa?

Tần số tim dự đoán tối đa được ước tính theo công thức sau :

Tần số tim tối đa = 220 – tuổi (năm)

Bảng 7-2.  Chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức

Chống chỉ định tuyệt đối Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 2 ngày. Đau thắt ngực không ổn định. Rối loạn nhịp chưa kiểm soát được gây triệu chứng hoặc gây rối loạn huyết động. Hẹp van động mạch chủ nặng và có triệu chứng. Bóc tách động mạch chủ cấp. Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được. Thuyên tắc hoặc nhồi máu phổi cấp. Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp. Chống chỉ định tương đối Hẹp thân chung mạch vành Hẹp van động mạch chủ trung bình. Rối loạn điện giải Huyết áp cao chưa kiểm soát được. Rối loạn nhịp tim. Bệnh cơ tim phì đại và những dạng khác của tắc nghẽn đường ra thất trái. Suy yếu tinh thần và thể chất dẫn đến không thể gắng sức một cách đầy đủ. Block nhĩ thất cao độ.

11. Borg scale là gì?

Borg scale là thang điểm phản ánh khả năng gắng sức của bệnh nhân, thường dùng trong nghiệm pháp gắng sức. Giá trị từ 7- 9 tương ứng với công việc nhẹ ;  13-17 tương ứng công việc khó khăn; giá trị trên 18 tương ứng với khả năng gắng sức tối đa. 14-16 đạt ngưỡng yếm khí.

Borg scale đặc biệt hữu ích để đánh giá khả năng gắng sức của  bệnh nhân trong khi làm TNGS.

12. Đơn vị tương đương chuyển hóa là gì?

Đơn vị tương đương chuyển hóa (Metabolic equivalents – MET) được định nghĩa là lượng tiêu thụ calorie của một người  đang hoạt động khi so với mức chuyển hóa cơ bản khi nghỉ.

Nó được sử dụng trong TNGS để ước tínhcông của gắng sức. Một MET được định nghĩa là 1 kilocalorie/kg/giờ và là lượng tiêu thụ calorie của một người khi nghỉ ngơi hoàn toàn.  (2METs sẽ tương ứng với một hoạt độnggấp đôi mức chuyển hóa lúc nghỉ). Hoạt động mức 2-4 METs (đi bộ chậm, làm việc nhà, v.v…) được xem là nhẹ, trong khi chạy bộ hay leo trèo tương đương 10 METs hay nhiều hơn.

Khả năng gắng sức dưới 5 METs trong khi làm TNGS thảm lăn thì có tiên lượng kém, trong khi mức gắng sức cao hơn thì đi kèm với dự hậu tốt hơn.

13. Đáp ứng tăng huyết áp bất thường khi gắng sức là gì ?

Hướng dẫn của ACC/AHA dành cho TNGS khuyến cáo rằng đáp ứng tăng huyết áp bất thường khi gắng sức là khi huyết áp tâm thu tăng > 250 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương tăng >115 mm Hg.

14. Có thể chỉ định trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế beta không?

Trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế beta có thể giảm giá trị chẩn đoán và tiên lượng bởi vì đáp ứng tần số tim không đủ. Dù sao đi nữa, theo hướng dẫn hiện thời của ACC/AHA đối với TNGS,  nên tránh ngưng thuốc ức chế beta trước khi làm TNGS gắng sức để tránh hiện tượng tăng huyết áp dội ngược hay các triệu chứng đau thắt ngực.

15. Những dấu hiệu điện tâm đồ cơ bản nào gây nhiễu cho việc giải thích kết qủa của trắc nghiệm gắng sức?

Bệnh nhân có block nhánh trái, được tạo nhịp thất, ST chênh xuống hơn 1mm so với đường đẳng điện, và những người có hội chứng kích thích sớm (hội chứng Wolf-Parkinson-White) nên được đánh giá bằng trắc nghiệm gắng sức dùng  hình ảnh, bởi vì những bất thường trên điện tâm đồ cơ bản của họ ngăn cản sự diễn giải đúng đắn điện tâm đồ khi gắng sức. Block nhánh phải không làm giảm một cách có ý nghĩa tính chính xác của TNGS trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Digoxin cũng có thể gây ST chênh xuống dương giả khi gắng sức do đó thường cho kết qủa dương tính giả nên những bệnh nhân này thường chỉ định trắc nghiệm gắng sức dùng  hình ảnh.

16. Khi nào có thể thực hiện trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp ?

TNGS dưới mức tối đa đôi khi có thể được khuyến cáo sau nhồi máu cơ tim cấp sớm nhất là ngày thứ 4 sau nhồi máu. Sau đó có thể thực hiện TNGS giới hạn bởi triệu chứng (3 – 6 tuần sau). Mục tiêu TNGS trong trường hợp này là giúp tiên lượng bệnh, xác định khả năng hoạt động thể lực, đánh giá hiệu quả điều trị hiện tại, và lập kế hoạch phục hồi chức năng tim. Vẫn chưa rõ việc thực hiện TNGS có mang lại lợi ích gì không ở những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cấp đã được làm thủ thuật tái thông mạch vành và hiện không có triệu chứng, mặc dù có một nghiên cứu nhỏ chứng tỏ rằng các thầy thuốc sẽ dễ cho phép bệnh nhân hoạt động thể lực trở lại sớm hơn sau khi có kết quả TNGS âm tính.

17. Có cần quan tâm đến giới tính và tuổi tác của bệnh nhân khi thực hiện trắc nghiệm gắng sức không ?

Phụ nữ dường như có ST chênh xuống dương tính giả trong khi làm TNGS nhiều hơn nam giới, điều này có thể hạn chế độ nhạy cảm của TNGS trong việc phát hiện bệnh động mạch vành ở giới nữ. Vấn đề này phản ánh sự khác biệt về sinh lý khi gắng sức, thể trạng, sinh lý mạch vành, tần suất bệnh động mạch vành, và thay đổi điện tâm đồ khi gắng sức. Trên cơ sở này, việc sử dụng test gắng sức dùng hình ảnh ( vd: siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức) thường được ưa chuộng hơn đối với phụ nữ. Tuổi không phải là yếu tố quan trọng khi xem xét thực hiện TNGS nếu bệnh nhân đủ khả năng thực hiện một chương trình gắng sức đầy đủ.

18. Khi nào một nghiệm pháp gắng sức được kết luận dương tính ?

Điều quan trọng là bác sĩ thực hiện trắc nghiệm phải tính đến xác suất có bệnh ĐMV trước trắc nghiệm của bệnh nhân khi diễn giải kết quả và phải đánh giá không chỉ thay đổi ECG mà tất cả những thông tin thu được từ trắc nghiệm, bao gồm khả năng gắng sức, đáp ứng huyết động, và triệu chứng lâm sàng khi gắng sức. Thay đổi điện tâm đồ bao gồm đoạn ST chênh xuống nằm ngang hay dốc xuống hoặc chênh lên ≥ 1 mm ít nhất 60 – 80 ms sau phức bộ QRS, trong khi làm TNGS thì được xem là dương tính đối với thiếu máu cục bộ cơ tim (Hình 7-1). Ngoài ra sự xuất hiện đau thắt ngực cũng quan trọng, đặc biệt khi đau ngực buộc phải kết thúc sớm nghiệm pháp. Những bất thường về khả năng gắng sức, đáp ứng huyết áp và nhịp tim khi gắng sức cũng rất quan trọng khi kết luận.

19. Các chỉ định ngừng trắc nghiệm gắng sức là gì?

Các chỉ định tuyệt đối ngừng TNGS theo hướng dẫn của ACC/AHA bao gồm huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg mặc dù tăng công gắng sức kèm theo những dấu hiệu thiếu máu cục bộ khác, ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q bệnh lý ( ngoại trừ V1 hay aVR), đau thắt ngực trung bình tới nặng, gia tăng các triệu chứng của hệ thần kinh tự động (vd: thất điều, chóng mặt hay gần ngất), các dấu hiệu tưới máu kém (tím hay tái xanh), khó theo dõi điện tâm đồ hay huyết áp, bệnh nhân yêu cầu dừng trắc nghiệm và nhịp nhanh thất kéo dài.

Các chỉ định tương đối bao gồm, huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg mặc dù tăng công mà không có bằng chứng của thiếu máu cơ tim. Đoạn ST chênh xuống quá mức (ST chênh xuống nằm ngang hoặc dốc xuống > 2 mm ), sự chuyển trục QRS rõ, loạn nhịp khác với nhịp nhanh thất kéo dài, mệt mỏi, khó thở, khò khè, chân bị chuột rút hay đau cách hồi, xuất hiện bloc nhánh hoặc rối loạn dẫn truyền nội thất không thể phân biệt với nhịp nhanh thất, đáp ứng tăng huyết áp khi gắng sức, và tăng đau ngực không phải kiểu đau thắt ngực.

Hình 7-1. Bất thường trên điện tâm đồ khi gắng sức ở một bệnh nhân có hẹp nặng động mạch vành phải.
A điện tâm đồ trước nghiệm pháp ( bình thường) . B, điện tâm đồ bất thường với đoạn ST chênh dốc xuống rõ, T đảo ngược khi gắng sức tối đa.

20. Trắc nghiệm gắng sức tim phổi là gì?

Trong trắc nghiệm gắng sức tim phổi sự trao đổi khí và thông khí của bệnh nhân được theo dõi trong một hệ thống khép kín, và các đo đạc về trao đổi khí được ghi nhận trong khi gắng sức ( vd: sự hấp thu O2, sự thải CO2, ngưỡng yếm khí), thêm vào những thông tin thu được từ một TNGS bình thường.

21. Các chỉ định của một nghiệm pháp gắng sức tim phổi là gì?

Trắc nghiệm gắng sức tim phổi được chỉ định để phân biệt nguyên nhân khó thở khi gắng sức là do tim hay do phổi. Nó cũng được sử dụng trong việc theo dõi bệnh nhân suy tim hoặc những người đang được xem xét cấy ghép tim.

22. Trắc nghiệm gắng sức nào có thể thực hiện nếu bệnh nhân không thể gắng sức ?

Nếu bệnh nhân không thể gắng sức được, các phương pháp dược lý học có thể phát hiện thiếu máu cục bộ bằng cách sử dụng siêu âm tim hay xạ hình tưới máu cơ tim. Cả hai phương pháp hình ảnh gắng sức này đều tăng độ chính xác trong việc phát hiện bệnh động mạch vành so với TNGS, nhưng không thể dự đoán được khả năng gắng sức của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/106/14/1883
2. AHA Scientific Statement: Exercise Testing in Asymptomatic Adults http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/5/771
3. Lee TH, Boucher CH: Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease, N Engl J Med 344:1840-1845, 2001.
4. Libby P, Bonow R, Zipes D, et al: Exercise stress testing. In Braunwald’s heart disease edition, ed 8, Philadelphia, Saunders, 2008.
5. Mayo Clinic Cardiovascular Working Group on Stress Testing: Cardiovascular stress testing: a description of the various types of stress tests and indications for their use, Mayo Clinic Proc 71:43-52, 1996.
6. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 106(14):1883-1892, 2002.
7. Lauer M, Sivarajan EF, Williams M, et al: Exercise testing in asymptomatic adults, Circulation 112:771-776, 2005.