Glenn N. Levine ,MD, FACC,FAHA

Người dịch : BS Từ Ngọc Thủy Hiền

1. Chụp cộng hưởng từ tim mạch có làm bệnh nhân bị nhiễm xạ không?

Không. Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) sử dụng một nam châm có từ tính cực mạnh 1.5-3.0 tesla (bằng 30.000-60.000 lần sức mạnh từ trường trái đất), năng lượng tần số sóng radio dạng xung, và độ chênh từ trường để ghi nhận hình ảnh cơ thể. Hầu hết các hình ảnh đều sử dụng các proton hydrogen tích điện dương có nhiều trong các phân tử nước, làm phương tiện để ghi hình các cấu trúc của cơ thể. Các chuỗi xung thực sự được dùng để ghi hình ảnh động và tĩnh của tim thì rất phức tạp và nằm ngoài phạm vi chương này. Nói một cách thật đơn giản, nhiều chuỗi xung hoặc dựa trên độ chênh âm (máu sáng) hoặc dựa trên độ xoáy âm (máu đen), cũng như quá trình xử lý hình ảnh ổn định, được sử dụng trong chụp MRI tim.

2. Những chỉ định đầu tiên của MRI tim là gì?

Mặc dù siêu âm tim thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong những vấn đề về chức năng thất trái và đánh giá bệnh lý van tim, MRI tim vẫn có nhiều ứng dụng quan trọng và thuận lợi:

Đánh giá  chức năng, thể tích, và khối lượng thất trái: MRI tim cho phép đánh giá chính xác phân suất tống máu thất trái. Nhờ khả năng ghi nhận hình ảnh cấu trúc 3 chiều ở bất kỳ mặt phẳng nào, MRI tim có thể cho phép đánh giá chính xác thể tích cuối tâm thu và cuối tâm trương thất trái từ đó có thể tính toán được phân suất tống máu, cũng như thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Không như siêu âm tim, bề ngoài cơ thể bệnh nhân không ảnh hưởng chất lượng hình ảnh; vì vậy,  không có trở ngại gì đối với  những bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có phổi phát triển.

MRI tim được xem gần như là tiêu chuẩn vàng để đo phân suất tống máu thất trái, thể tích thất trái, và khối lượng thất trái. Nói chung MRI tim được xem là chính xác hơn siêu âm tim (ít nhất là siêu âm tim hai chiều) và cung cấp nhiều thông tin rộng  lớn hơn chụp xạ hình. Các nghiên cứu lâm sàng, đặc biệt là những nghiên cứu chỉ liên quan một số lượng có hạn bệnh nhân, đang tăng dần việc sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá tiến triển của chức năng tâm thu, thể tích và khối lượng thất trái.

Đánh giá nhồi máu cơ tim và sự sống còn cơ tim:  Sử dụng kĩ thuật gọi là tăng cường gadolinium muộn, trong đó gadolinium được tiêm vào và khoảng 10 phút sau dùng quy trình đặc biệt để ghi hình tim, người ta có thể thấy hình ảnh cơ tim bị nhồi máu. Kỹ thuật này có thể phát hiện rất chính xác vùng cơ tim bị nhồi máu (Hình 9-1). Sử dụng kỹ thuật này, cơ tim bị nhồi máu biểu hiện sáng; cơ tim không bị nhồi máu và còn sống biểu hiện tối.

Kỹ thuật này rất có ích trong việc đánh giá cơ tim ngủ đông ở những bệnh nhân giảm phân suất tống máu và có bệnh nhiều nhánh mạch vành cần phải mổ bắc cầu. Kim và Judd đã chứng minh, trong thất trái của những bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành, những vùng có nhồi máu xuyên thành được chứng minh không cải thiện tình trạng co bóp sau khi tái lưu thông mạch máu, trong khi những vùng không có hoặc có nhồi máu ít, có cải thiện chức năng co bóp nhiều hơn sau khi tái lưu thông mạch máu. Phương pháp này ít nhất bằng nếu không muốn nói là tốt hơn hình ảnh tim mạch hạt nhân hoặc siêu âm tim trong việc tiên đoán sự hồi phục chức năng co bóp sau khi tái lưu thông mạch máu.

Hình 9-1 :  Sự tương quan giữa nhồi máu cơ tim được chứng minh trên bệnh học đại thể và nhuộm mô với hình ảnh cộng hưởng từ có tiêm gadolinium muộn. Hình bên trái cho thấy nhồi máu cơ tim dưới nội mạc trong thực nghiệm. Hình bên phải cho thấy sự tăng bắt gadolinium muộn, tương  ứng với gần như chính xác với bệnh học thật sự.
(Từ Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders. Courtersy Dr. R. J. Kim and Dr. R.M. Judd.)

Hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức: tương tự như được dùng để làm dãn mạch vành và tăng lưu lượng tưới máu ở các mạch máu không bị hẹp trong trắc nghiệm gắng sức hạt nhân, adenosine cũng được dùng trong hình ảnh cộng hưởng từ gắng sức. Thông thường, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch adenosine trong 3 phút. Sau đó thì tiêm tĩnh mạch gadolinium. Tim được ghi hình theo thời gian thực. Gadolinium làm cho cơ tim tưới máu bình thường biểu hiện sáng, trong khi những vùng không có tưới máu biểu hiện tối. Những vùng cơ tim thiếu máu tương đối hoặc tuyệt đối sẽ được phát hiện dễ dàng (Hình 9-2). Trắc nghiệm gắng sức Dobutamine cũng có thể thực hiện với MRI tim để đánh giá sự cải thiện vận động thành tim hay giảm vận động thành tim (vd: thành tim co bóp bình thường lúc nghỉ trở nên giảm động lúc gắng sức)

 

   Hình 9-2 . Hình ảnh tưới máu gắng sức. Bệnh nhân đầu tiên được tiêm adenosine trong 3 phút. Sau đó tiêm nhanh gadolinium.
Gadolinium làm cho những vùng cơ tim có tưới máu trở nên sáng, trong khi vùng cơ tim không tưới máu thì vẫn tối (mũi tên).
(Courtesy Dr. Scott Flamm and Dr. Benjamin Chung.)

Bệnh van tim: Mặc dù siêu âm tim vẫn là xét nghiệm hàng đầu trong đánh giá bệnh van tim, MRI tim cũng có thể được dùng để đánh giá van tim , đặc biệt là ở những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém hoặc ở những bệnh nhân bị chống chỉ định hoặc từ chối làm siêu âm tim qua thực quản.

Đánh giá các bệnh thâm nhiễm và quá trình viêm: sử dụng tăng cường gadolinium có thể thấy được bệnh thâm nhiễm (như sarcoidosis, hình 9-3) và quá trình viêm chủ động , như viêm cơ tim. MRI tim là thủ thuật lựa chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh thâm nhiễm hoặc viêm cơ tim.

Hình 9-3. Hình ảnh cộng hưởng từ bắt Gadolinium muộn của một bệnh nhân 23 tuổi  đã biết bệnh sarcoidosis cho thấy sarcoidosis tim.
Thường thì cơ tim thất trái biểu hiện đen đồng nhất, nhưng ở đây có thể thấy những mảng sáng (mũi tên) ở cả mắt cắt trục dọc (A) và mặt cắt trục ngang (B) do hậu quả của thâm nhiễm sarcoid.

Hình ảnh động mạch vành: MRI tim có thể dùng để quan sát động mạch vành. Do các vấn đề như vận động thành tim và kích thước của các động mạch vành, chụp cộng hưởng từ mạch vành hiện tại không tin cậy và chính xác bằng chụp cắt lớp điện toán mạch vành, và không phải lúc nào cũng ghi được những hình ảnh đẹp như trong hình 9-4. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ mạch vành là một kỹ thuật tuyệt vời để đánh giá bất thường vị trí động mạch vành và đường đi của mạch vành bất thường (ví dụ như đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi). Nó đặc biệt có ích ở những bệnh nhân trẻ, tránh bị nhiễm phóng xạ khi chụp cắt lớp điện toán.

Đánh giá các khối u: MRI tim là phương tiện hiệu quả để đánh giá các khối u (Hình 9-5). Mặc dù những hy vọng ban đầu, MRI là phương tiện không xâm nhập có thể xác định đặc tính khối u (một dạng sinh thiết không xâm nhập) đã không thành sự thật, MRI tim vẫn có ích trong việc xác định một khối u có khả năng là lành hay ác và có thể gợi ý nghĩ đến một dạng khối u đặc thù nào đó. Nó cũng rất tốt trong việc xác định ranh giới của khối u và có thể dùng đánh giá kỹ hơn bất kỳ khối cản âm nào nhìn thấy trên siêu âm, nhiều trong số đó có thể là hình ảnh lành tính hoặc giả u

Hình 9-4. Chụp cộng hưởng từ mạch vành. Chụp cộng hưởng từ mạch vành ở 3 Tesla. Hình trái, động mạch vành trái và các nhánh (mũi tên rời). Hình phải, động mạch vành phải (RCA). Ao, động mạch chủ; LAD, động mạch xuống trái trước; LCx, động mạch vành xuyên trái; LMS, thân chung; LV, thất trái; PA, động mạch phổi; RV, thất phải.
(Từ Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Telsa in humans, Magn Reson Med 48(3):425-429, 2002. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. A subsidiary of JohnWiley & Sons, Inc.)

Hình 9-5: Chụp cộng hưởng từ tim mạch biểu hiện u nhày nhĩ trái.

Bệnh tim bẩm sinh: MRI tim là xét nghiệm lựa chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh tim bẩm sinh. MRI cho phép đánh giá cả giải phẫu và sinh lý của các tổn thương, khiếm khuyết và các luồng thông.

Bệnh cơ tim thất phải/ Loạn sản thất phải gây loạn nhịp: Bệnh cơ tim thất phải/ Loạn sản thất phải gây loạn nhịp là một loại bệnh lý hiếm trong đó có sự hóa sợi và thâm nhiễm mỡ của thất phải, làm cho bệnh nhân dễ bị loạn nhịp thất có thể dẫn đến tử vong. Cộng hưởng từ là xét nghiệm lựa chọn để đánh giá tình trạng bệnh lý này.

3. Cộng hưởng từ có thể thực hiện ở những bệnh nhân có đặt các dụng cụ hỗ trợ tim mạch?

Phần lớn các dụng cụ hỗ trợ tim đều không có hoặc có sắt từ yếu. Các loại này bao gồm phần lớn là stent mạch vành, stent động mạch ngoại vi, màng lọc tĩnh mạch chủ dưới, van tim nhân tạo, dụng cụ đóng lỗ thông trong tim, đoạn ghép động mạch chủ và các coil. Máy tạo nhịp tim và máy phá rung chuyển nhịp tim có chống chỉ định tương đối mạnh với chụp cộng hưởng từ, và chụp cộng hưởng từ ở những bệnh nhân này nên được thực hiện dưới một số điều kiện chuyên biệt, chỉ ở những trung tâm chuyên sâu về an toàn cộng hưởng từ và điện sinh lý, và chỉ khi chụp cộng hưởng từ có chỉ định rõ ràng.

Khuyến cáo về an toàn chụp cộng hưởng từ cho bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ tim đã được Hội tim mạch Hoa Kỳ xuất bản, đưa ra những hướng dẫn về thời gian và độ an toàn của chụp MRI trên những bệnh nhân này (xem thêm trong phần Tài liệu tham khảo). Trước khi tiến hành chụp cộng hưởng từ, độ an toàn của việc chụp trên các dụng cụ đặc biệt phải được kiểm tra dựa vào thông tin của nhà sản xuất và các trang web chuyên sâu. Cần phải lưu ý đặc biệt ở những trường hợp bệnh nhân có dụng cụ cấy trong hộp sọ, vì ở vị trí này chụp cộng hưởng từ không đúng có thể gây hậu quả tử vong.

4. Xơ hóa hệ thống  bắt nguồn từ thận là gì?

Trong nhiều năm, việc tiêm gadolinium được xem là hoàn toàn an toàn ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn. Trong thập kỷ vừa qua, người ta nhận thấy rõ ràng rằng có một bệnh lý hiếm gọi là xơ hóa hệ thống bắt nguồn từ  thận xảy ra ở những bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy thận giai đoạn cuối được tiêm gadolinium (hầu hết là ở những bệnh nhân lọc thận). Hội chứng này, trước đây được gọi là bệnh xơ hóa da bắt nguồn từ thận, liên quan đến sự xơ hóa da (nên trước đây được gọi như vậy), khớp, cơ xương và các nội tạng. Biểu hiện lâm sàng thường được được ghi nhận trong vài tháng đầu sau khi tiếp xúc. Cả hội Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ và các chuyên gia phóng xạ đã đưa ra các khuyến cáo về việc tiêm gadolinium ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. Cần phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ của việc chụp cộng hưởng từ có tiêm gadolinium ở những bệnh nhân bệnh thận mạn nặng hoặc bệnh thận giai đoạn cuối, và các nhà lâm sàng nên hội chẩn với khoa hình ảnh học để chọn lựa phương tiện hình ảnh tốt nhất cho mỗi trường hợp lâm sàng đặc biệt. (Xem thêm bài của Kanal và cs và khuyến cáo của FDA được liệt kê trong phần Tài liệu tham khảo ở cuối chương.)

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites:

1. U.S. Food and Drug Administration: Information for Healthcare Professionals: Gadolinium-Based Contrast Agents for Magnetic Resonance Imaging (Marketed as Magnevist, MultiHance, Omniscan, OptiMARK, ProHance): http://www.fda.gov /cder/drug/InfoSheets/HCP/gcca_ 200705HCP.pdf
2. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al: ACR guidance document for safe MR practices: 2007, Am J Roentgenol 188(6):1447-1474, 2007.
3. Kanal E, Broome DR, Martin DR, et al: Response to the FDA’s May 23, 2007, nephrogenic systemic fibrosis update, Radiology 246:11-14, 2008.
4. Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al: The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction, N Engl J Med 343(20):1445-1453, 2000.
5. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al: Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, Circulation 116(24): 2878-2891, 2007.
6. Lin D, Kramer C: Late gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance, Curr Cardiol Rep 10(1):72-78, 2008.
7. Sen-Chowdhry S, McKenna WJ: The utility of magnetic resonance imaging in the evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, Curr Opin Cardiol 23(1):38-45, 2008.